华东地区结核病相关医护人员结核病预防治疗态度与行动存在较大差距

简介

潜伏性结核感染(LTBI)的特点是存在对先前获得的免疫反应结核分枝杆菌没有活动性肺结核临床证据的感染(Getahun等人，2015)．全球约三分之一的人口患有慢性慢性结核，其中5-10%的人将在其一生中的某个时候发展为活动性结核病，而不采取任何措施。因此，LTBI也是实现到2050年根除结核病战略目标的重大全球负担(Houben和Dodd, 2016；科恩等人，2019年)．

结核病卫生保健工作者(hcw)是最有可能发生LTBI的人群之一，因为他们经常直接或间接接触结核分枝杆菌．多项研究表明，结核病感染与职业暴露之间存在显著相关性(Zhang等，2013；Shi等，2018；格雷夫斯等人，2019)．在结核病相关部门工作的护士中结核病的患病率是普通人群的5.1倍，在卫生工作者中LTBI的发病率为17-36% (Jo等人，2008年；Mok 2016)．

结核病预防治疗(TPT)是一种预防性治疗，提供给LTBI检测呈阳性但尚未发展为活动性结核病的人，以降低他们发展为活动性结核病的风险(2020年,；Fox等人，2021年)．TPT被认为是降低结核病流行率的一项关键干预措施，并被世界卫生组织列为“终止结核病战略”的优先事项。然而，大多数现有的TPT方案需要持续给药6-9个月，并有潜在的一系列副作用，如药物性肝炎(史密斯等人，2011年；Ayelign等人，2019年)．因此，在LTBI患者中TPT的接受率并不高。虽然护生护士对TPT表现出积极态度，并愿意向病人推荐，但他们的实际接受率低于非护生护士(Camins等人，1996年；Bhanot等人，2012)．

浙江省是华东地区较发达的省份之一，结核病相关医务人员LTBI患病率为33.9% (Chen等，2019)．然而，这些积极的LTBI医务人员对TPT的态度和实际执行情况尚不清楚。如何降低LTBI的患病率已成为中国结核病防治计划的下一步工作(2018年,；2020年,)，首先对与该病有密切接触的人群进行TPT干预结核分枝杆菌．本研究的目的是确定浙江省结核病相关卫生工作者对TPT的态度和实际执行情况，并为中国LTBI的预防治疗提供循证建议。

材料与方法

研究设计和参与者

浙江省总面积10.55万公里²和11个州，按照中国的行政制度。浙江省每个地县都有结核病定点诊疗医院，其中地级13家，县级76家。本研究采用分层随机抽样原则，在每个州选取3家医疗机构，包括1家地级医院和2家县级医院。共抽查了33家结核病定点医院，其中5家医院拒绝参与调查;因此，最终纳入调查的医院数量为28家。每家医院所有与结核病相关的卫生工作者都被邀请参加这项研究。纳入标准如下:在独立结核病部门或与结核病患者有直接接触的共享部门工作的卫生工作者(例如，x光室、药房和收费室)。

数据收集

2017年7月至2018年7月，对28家结核病指定医院的318名结核病相关卫生保健工作者进行了问卷调查。调查问卷是根据《国家结核病感染控制手册》的建议设计的，并以中文编写(王等，2010)．这项研究是由来自省和州疾病控制和预防中心的统一训练的调查人员进行的，包括流行病学家、实验室技术人员和感染控制从业人员。问卷在地级结核病定点医院进行了预测试和调整。问卷中的问题用于获取人口统计信息(如性别、年龄、教育程度、婚姻状况等);个体特征，如体重、身高、卡介苗接种状况和健康相关行为;工作特点及工作经验;以及与TPT相关的问题。

在问卷调查后立即对卫生工作者进行干扰素释放测定(IGRA)，并于第二天通知他们检测结果。TB-IGRA使用感染T细胞的诊断试剂盒进行结核分枝杆菌北京万泰生物制药有限公司(北京，中国)。抽取受试者全血后，用酶联免疫吸附法定量样本中γ-干扰素的释放水平，以确定受试者的感染状况，小于14的检测值为阴性。该检测试剂在中国使用广泛，我们之前的研究也使用过(Chen等，2019)．

在完成问卷调查和IGRA测试两年后，对参与的卫生工作者进行了电话随访。回访的内容主要集中在LTBI检测呈阳性的卫生工作者是否进行过TPT。

统计分析

有效问卷数据采用EpiData软件(EpiData 3.01 for Windows;EpiData协会，欧登塞，丹麦)。使用SPSS统计版本20 (IBM, Armonk, NY)进行统计分析。单因素分析用于分析个人特征与TPT意图之间的关系。采用二元logistic回归分析对TPT的影响因素进行分析。

道德声明

该调查由浙江省疾控中心伦理审查委员会批准。从受访者那里获得了签署的知情同意书，个人信息被保密。所有回答者均被告知其LTBI测试结果，并为需要进一步检查和TPT的人提供咨询。

结果

结核病相关卫生工作者的基本特征

调查共纳入318名与结核病有关的卫生工作者，其中95名(29.9%)为男性，223名(70.1%)为女性(表1)，平均年龄39.14±8.97岁。在这些社工中，295人(92.8%)受过大学或以上教育，269人(84.6%)已婚，111人(34.9%)家庭年收入少于或等于15,000元及64人(20.1%)家庭年收入超过30,000元，31人(9.7%)有吸烟史，103人(32.4%)有饮酒史。221名(69.5%)hcw BMI在正常范围内。在参与调查的人中，179名(56.3%)卫生工作者从事结核病控制工作时间为9年或9年以下，住院卫生工作者人数最多(42.5%)。215名(67.6%)HCWs既往接种过卡介苗，9名在调查前患有结核病，但目前已治愈。

结核病相关卫生工作者对TPT态度的不同特征分析

在调查了结核病相关的健康工作者接受TPT的意愿后，198名(62.3%)愿意接受TPT(男性63名，女性135名)。表2)．另外，有120人(37.7%)表示不愿意参加TPT(男性32人，女性88人)。TPT治疗意愿无性别差异(χ2 = 0.946, P = 0.331)。结核病相关医护人员接受TPT的意愿按文化程度进行评估差异有统计学意义(χ2 = 7.374, P = 0.025)，受教育程度较低的医护人员更不愿意接受TPT。此外，家庭年收入、饮酒史与TPT意愿显著相关(χ2 = 9.518, P = 0.009;χ2 = 10.12, p = 0.001;而那些家庭年收入较高的人则不太倾向于参加TPT。其他特征均与卫生工作者接受TPT意愿的态度无显著相关。

影响结核病患者接受TPT意愿的因素分析

采用二元logistic回归分析影响结核病患者接受TPT态度的因素。性别及年龄对社工对TPT的态度无影响(表3)．大学及以上学历的医务人员接受TPT的可能性高于初中学历的医务人员(优势比[or] = 17.261, 95%置信区间[CI] = 1.58-188.527, P = 0.02)，当家庭年收入超过3万美元时，医务人员对TPT的态度会受到影响(or = 2.297, 95% CI = 1.05-5.026, P = 0.037)。有饮酒史的医务人员比从不饮酒的医务人员更愿意接受TPT治疗(OR = 2.448, 95% CI = 1.323-4.529, P = 0.004)。然而，吸烟史对健康工作者的态度没有影响。此外，在结核病实验室工作的卫生工作者比在结核病门诊工作的卫生工作者更不愿意接受TPT (OR = 0.336, 95% CI = 0.124 ~ 0.91, P = 0.032)。没有其他因素影响结核病相关卫生工作者对TPT的态度。

结核病相关卫生工作者接受TPT态度与不愿接受TPT原因的一致性分析

与本调查同时进行的IGRA检测发现，112名(35.2%)卫生工作者的LTBI检测呈阳性，206名(64.8%)检测呈阴性。进一步检查所有LTBI的hcw以排除活动性结核病病例。在IGRA检测呈阳性的112名卫生工作者中，72人在调查时表示愿意接受TPT。但在两年后的随访调查中，只有一名HCW参加了TPT，态度和行为的一致性率为36.6%(41/112)。在有关不参加三期测试原因的跟进调查中，只有48名院友愿意回答(表4)．其中，52.1%的卫生工作者认为TPT有效，但容易产生不良反应，因此没有必要，16.7%的人认为TPT无效，4.1%的人不愿采取行动，因为服药太麻烦，14.6%的人认为最好等到结核病发作后再服药。

讨论

结核病是卫生工作者最常见的职业风险之一，他们更有可能接触结核病患者，患结核病的风险也更大。本研究显示，62.3% (198/318)tb相关的HCW愿意接受TPT，但只有1例ltbi阳性的HCW在随后的两年内实施了预防性药物治疗。调查结果显示，大多数医务工作者表达了接受TPT治疗LTBI的强烈意愿。然而，现实情况是，hcw对TPT的态度和行为并不一致。此外，本研究中hcw患者中LTBI的患病率为35.2%(112/318)。

我们的调查代表了中国东部浙江省TPT对结核病相关hcw的接受状况。在德国和韩国的研究中(Zielinski等人，2021年；Min等人，2022)，三分之一患有慢性脑损伤的健康护士接受并完成了一个疗程的TPT。这一接受水平远高于中国，这可能与两国使用短期治疗(3个月)有关(Min等人，2022)．发达国家结核病负担较低，相应地更加重视长期结核病预防和长期结核病预防的重要国家战略，政府提供了更多的长期结核病预防措施，并提高了措施的可及性(Linas等人，2011年)．因此，在结核病负担较低的国家实现了高水平的检测和成功的治疗，从而成功地阻止了LTBI发展为活动性结核病的可能性(Chee等，2018)．然而，高负担国家的重点是患者，对于LTBI患者的TPT资源和措施是不够的(庞,2014)．在澳大利亚的一项研究中(Pathak等人，2016)， 13%的卫生工作者实际接受了三甲破伤风治疗。总的来说，每个国家的卫生工作者对于LTBI的TPT的态度和行为存在不同程度的差异。他们都有非常积极的态度，但他们的实际行为并没有反映这一点。结核病负担高的国家的TPT实际完成率较低(斯威夫特等人，2020年)．

受教育程度越高的社工，越愿意接受TPT，这与美国的一项研究结果相反(斯威夫特等人，2020年)，显示博士级别的医生和科学家与其他教育级别的医务工作者相比，对TPT的接受程度最低。然而，本研究中不同教育程度的医务人员对TPT的态度与一般人群一致(科尔森等人，2013)．这反映了需要加强卫生工作者对LTBI和TPT的知识。饮酒也是影响卫生工作者对TPT的不同态度的一个因素，那些曾经喝酒或仍然喝酒的人更愿意服用TPT，我们推测这些卫生工作者更关心患结核病的高风险(Louvet和Mathurin, 2015；拉克纳和蒂尼亚克斯，2019年)．因此，如果他们能够避免患上活动性结核病，他们更愿意接受TPT。这项研究还发现，家庭年收入越高，卫生工作者越愿意参加TPT。收入高的人通常对自己的健康投入更多，TPT避免了与结核病发展相关的更大风险。此外，在结核病实验室工作的卫生工作者更不愿意接受TPT，而且他们可能比直接与患者接触的其他部门更不了解临床后果。尽管他们暴露在结核分枝杆菌，与结核病诊所和病房相比，在结核病实验室工作的卫生工作者的感染率最低(Chen等，2019)．

本研究亦进一步分析卫生工作者认为TPT没有必要的原因。大多数卫生工作者不同意TPT，因为结核病药物有某些副作用，可能对身体造成一定程度的伤害，包括神经系统、肝脏、肾脏、耳朵和血液(Borisov等人，2019)．一项研究表明，与其他治疗方案相比，短期利福喷丁/异烟肼或利福平疗程的TPT副作用更少，更容易为HCWs所接受(阿格洛·佩雷斯等人，2017)．其次，有人认为TPT无效，也有人认为等到发病后再做比较好。少数人拒绝接受TPT，因为他们认为太麻烦了。此外，一项研究表明，TPT的疗效无法保证、耐药的可能性以及缺乏资金和政策支持也是医疗专业人员接受TPT的主要障碍(Fa等，2022)．

这项研究有一些局限性。首先，虽然调查对象覆盖了浙江省约三分之一的结核病相关卫生工作者，但所包括的样本量略小，扩大样本量将更清楚地了解这些因素对医务人员接受TPT的意愿是否真正具有统计学意义。其次，本研究是在浙江省进行的，仅代表了中国东部地区hcw的现状，不能代表全国的情况。最后，随着世界根除结核病的趋势和国家政策的不断变化，卫生工作者对LTBI预防的态度可能会发生变化，因此本研究的结果具有调查时期的代表性。

结论

本研究确定了卫生工作者对待TPT的态度和行为之间的不一致性，特别是在ltbi阳性的卫生工作者愿意接受TPT但实际上并没有接受它。对于IGRA检测呈阳性的卫生工作者，需要加强他们对结核病的知识，以防止其发展为活动性结核病。TPT的概念和知识还需要进一步在卫生工作者中推广。未来需要资源和财政支持来促进对卫生工作者的TPT。

数据可用性声明

支持本文结论的原始数据将由作者提供，毫无保留地提供。

道德声明

涉及人体的研究由浙江省疾病预防控制中心伦理审查委员会审查并批准。患者/参与者提供了参与本研究的书面知情同意书。

作者的贡献

FW，概念化，方法论，写作-初稿。YR，软件和写作-初稿。KL，可视化和调查。YP,监督。XC，软件和验证。BC，写作-审查和编辑，项目管理。JJ，写作-审查，编辑和监督。所有作者都对这篇文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

资金

本研究由国家卫生健康委员会科研基金(WKJ-ZJ-2118)资助。

致谢

我们要感谢当地疾控中心和结核病定点医院的工作人员在实地调查中提供的帮助。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

参考文献