重度突发性感音神经性听力丧失患儿的临床特点及预后因素

简介

突发性感音神经性听力损失(SSNHL)定义为快速发展的听力损失(发生在72小时内)，纯音阈值增加超过30分贝，影响至少三个连续频率(1)．根据听力损失模式定义了四种类型的听力图配置:上升、下降、扁平和深度(2)．深听图是指在整个频率范围内存在相似的阈值，并且听力阈值超过80 dB HL (2，3.)．深层SSNHL约占所有SSNHL病例的34.1%，与严重的听力损失和预后不良相关，有29.8%的患者实现了一定程度的恢复，只有3.6%的患者实现了完全恢复(4)．

SSNHL在儿童(年龄<18岁)中的发病率很低，每年每10万名儿童中只有20-30例(5)．只有6.6%、3.5%和1.2%的SSNHL患者年龄在18岁以下(6)， 14 (7)及9年(8),分别。在儿童中，55.3%的SSNHL病例为重度听力损失，其有效治愈率为31% (9)．重度SSNHL是最严重的听力损失形式。如果不及时治疗，就会导致永久性听力丧失，严重影响儿童的语言和认知发展，增加家庭和社会的负担。

儿童SSNHL的病因和发病机制尚不清楚。此外，治疗结果和影响预后的因素尚不清楚，没有诊断或治疗指南。大多数先前的研究分析了危险因素，发现听力曲线与治疗效果之间存在相关性(2，10)．然而，影响儿童不同类型SSNHL预后的因素尚未被研究。因此，本研究旨在回顾性分析儿童重度SSNHL的临床特点及影响预后的因素。

材料与方法

临床数据

我们回顾性招募了2016年1月至2021年1月期间重庆医科大学儿童附属医院诊断为重度SSNHL的147名儿童。我们收集患者的临床资料，包括年龄、性别、患侧、治疗开始时间、初始听力水平、伴发耳鸣、眩晕、耳鸣充盈、治疗前后听力水平、全血计数、血清生化检查、凝血功能、病毒血清学结果。由于该研究具有回顾性性质，因此放弃了获得知情同意的要求。然而，在进行全身类固醇治疗(SST)和鼓室内类固醇治疗(ITS)时，患儿的监护人都给予了书面知情同意。研究方案经重庆医科大学附属儿童医院医学伦理委员会批准。

所有儿童均符合美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)制定的儿童SSNHL诊断标准(1)．纳入标准:SSNHL诊断基于72小时内突然的、原因不明的听力损失，至少三个相邻频率的HL超过30 dB;年龄3-18岁;深度SSNHL基于全频听力损失，平均听力水平>80 dB HL;有完整的听力学检查和实验结果。排除标准:基于声阻抗、耳声发射、听觉脑干反应(ABR)、耳镜检查、耳计算机断层扫描或耳磁共振成像检查结果，因听神经或中耳或外耳疾病导致听力丧失;噪音、药物、创伤、神经障碍或遗传因素引起的疑似听力损失;并发症;以及数据不可用。

检验方法

实验室检查

行常规血、血清生化、凝血功能、病毒血清学检查。我们收集了白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)、血小板与淋巴细胞比率(PLR)、甘油三酯水平、胆固醇水平、D2聚合物水平、纤维蛋白原水平以及巨细胞病毒和EB病毒IgG和IgM抗体。

听力测试

我们进行了纯音测听、ABR、听觉稳态反应(ASSR)和失真产物耳声发射等听力测试。大多数儿童接受了纯音测听(根据ISO8253-1标准)，但不能配合纯音测听的儿童接受了ABR和ASSR联合治疗。

治疗方法

所有患儿入院后均接受2周治疗。主要治疗为SST, 1 mg/kg/天静脉注射甲基强的松龙，持续5天，最大剂量不超过40 mg，随后逐渐减少剂量。27名儿童每2天使用一次ITS，共计5次，使用耳内窥镜检查。ITS治疗是这样进行的:将儿童置于坐姿，头部向未受影响的一侧倾斜;利多卡因局部麻醉后，鼓膜针插入鼓膜前部;随后在中耳腔内灌注0.4-0.8 ml的4 mg/ml甲基强的松龙;嘱患儿躺下，避免吞咽15分钟。接受口服激素治疗的儿童被排除在本研究之外。治疗2周后，再次进行听力测试。比较治疗前后听力水平，评价治疗效果。

治疗效果的确定

在初次就诊时和治疗2周后进行听力测量。根据中华医学会耳鼻喉科标准对突发性耳聋的治疗效果(3.)，完全恢复定义为最终听力恢复到正常或预处理水平;部分恢复定义为听力改善超过30分贝HL;轻微恢复定义为听力改善15-30分贝HL;听力改善低于15 dB HL即为无恢复。总回收率按以下公式计算:(完全恢复+部分恢复+轻微恢复)/总不恢复。案例× 100%。

统计分析

数据采用SPSS 23.0统计软件进行分析(IBM, Armonk, NY, USA)。正态分布连续数据以均数±标准差表示。非正态分布数据用中位数表示(1/4分位数- 3/4分位数)。分类数据以频率(百分比)表示。的t-检验用于正态分布数据和Mann-Whitney两组比较U检验非正态分布数据。相关因素分析使用χ²或者等级测试。单因素分析听力恢复与性别、年龄、患侧、治疗开始时间、初始听力水平、伴发眩晕、耳鸣、耳闷、血液参数的关系。对单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析，探讨其对预后的影响。统计显著性设为p< 0.05。

结果

儿童深度SSNHL的临床特征

我们招募了147名8岁(6-10岁)儿童，其中男孩72名(48.98%)，女孩75名(51.02%)。右耳受累66例(44.90%)，左耳受累81例(55.10%)。开始治疗时间为8 (4 ~ 20)d。初始听力水平为103 (95-113)dB。耳鸣、眩晕、耳塞、上呼吸道感染分别为67例(45.58%)、26例(17.69%)、24例(16.33%)、44例(29.93%)(表1)．

实验室检查结果

血常规检查显示白细胞、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞异常分别为38例(25.85%)、25例(17.01%)、21例(14.29%)、17例(11.56%)。生化测试显示，4名(2.72%)和6名(4.08%)儿童的胆固醇和甘油三酯水平异常。凝血试验显示3例(2.04%)儿童D2聚合物和纤维蛋白原水平异常。巨细胞病毒IgM和IgG抗体分别为4例(2.72%)和54例(36.73%)，EB病毒抗体分别为5例(3.40%)和61例(41.50%)(表2)．

儿童重度SSNHL预后的单因素分析

患儿完全恢复1例(0.07%)，部分恢复9例(6.1%)，轻微恢复20例(13.6%)，未恢复117例(79.6%)，总有效率20.4%。单独SST治疗120例，有效率17例(14.17%);SST联合ITS治疗27例，有效率13例(48.15%)。单因素分析显示，年龄、开始治疗时间、耳鸣、ITS治疗与预后相关(p< 0.05)，而性别、患侧、初始听力水平、或伴发眩晕、耳胀、上呼吸道感染与治疗效果无相关性(p> 0.05;表3)．有效治疗组和无效治疗组中性粒细胞计数、淋巴细胞计数和NLR有显著差异(p< 0.05)，而白细胞计数、血小板计数、PLR、甘油三酯水平、胆固醇水平、D2聚合物水平、纤维蛋白原水平、抗病毒抗体阳性率两组间差异无统计学意义(p> 0.05;表4)．

儿童重度SSNHL治疗疗效的多因素分析

多因素logistic回归分析显示，治疗开始时间(优势比= 0.936,95%可信区间:0.881-0.994)和ITS治疗方式(优势比= 0.174,95%可信区间:0.044-0.0687)与治疗效果相关(p< 0.05;表5)．

讨论

在本研究中，我们分析了重度SSNHL患儿的临床特点，并重点探讨了其危险因素，以帮助评估治疗效果。深度SSNHL发病年龄为8岁，无性别偏好，与以往研究一致(11，12)．所有患儿均为单侧SSNHL，左右侧无明显差异(13)．SSNHL的常见共病为耳鸣，占45.58%，与既往研究一致(14)．25.85%的患儿白细胞计数异常。巨细胞病毒IgM和IgG抗体阳性率分别为2.72%和36.73%，EB病毒IgM和IgG抗体阳性率分别为3.40%和41.50%，提示病毒感染可能是儿童重度SSNHL的致病因素，与Pitaro等报道相似(14)．本研究中25例(17.01%)患者血小板计数升高，3例(2.04%)患者凝血功能异常，提示血小板计数升高和凝血功能异常可能是儿童重度SSNHL的致病因素，促进血栓形成，导致耳蜗微循环障碍。SSNHL患儿的病毒感染和微循环障碍可导致血栓形成和血管损伤。

本研究深层SSNHL的有效治疗率为20.4%;它与预后不良和许多影响预后的因素有关。在本研究中，年龄与儿童重度SSNHL的治疗效果相关。有效治疗组患者年龄(11 ~ 12岁)大于无效治疗组(6 ~ 9岁)。这可能是因为与年龄较大的孩子不同，年龄较小的孩子感知和表达能力较差，阻碍了父母及时发现单侧耳聋。Kim等人比较了儿童(4-12岁)和青少年(> - 12岁)SSNHL的预后，发现儿童的预后明显差于青少年(15)，与我们的研究结果相似。然而，Qian等和Li等均未发现年龄与SSNHL预后的相关性(2，11)．

在本研究中，有耳鸣的儿童(29.85%)的预后明显好于无耳鸣的儿童(12.50%;p< 0.05)，提示耳鸣是一个积极的预后因素，与以往研究一致(2，6，15)．耳鸣的存在表明内耳毛细胞是有功能的。Kruntorád等人发现，患有耳鸣的儿童听力恢复的几率为54.5%，而没有耳鸣的儿童听力恢复的几率为35.3% (16)．合并性耳鸣的痊愈率高于本研究报道。一项荟萃分析亦显示，耳鸣患者的听力在部分或完全改善后，是无耳鸣患者的2.2倍(10)．然而，Li等人分析了101例儿童(113耳)SSNHL的预后因素，发现耳鸣与预后无关(17)．Ashtiani等人发现耳鸣是一个负面的预后因素(18)．耳鸣在深听像型SSNHL预后中的作用仍有争议，有待进一步探讨。此外，眩晕和耳胀与预后无相关性(p> 0.05)，与以往研究一致(11，16，17)．

一项荟萃分析将成人SSNHL的预后生物标志物分为六类:炎症、代谢、凝血、免疫、氧化和其他。分析这些因素与SSNHL预后的关系，发现低单核细胞计数、NLR和纤维蛋白原水平与预后相关(19)．Cao等进行的meta分析显示NLR、PLR、中性粒细胞计数和淋巴细胞计数与成人SSNHL的预后密切相关(20.)．研究还发现NLR是成人SSNHL的预后生物标志物(21，22)．Ha等人表明NLR对儿童SSNHL有一定的预后价值(23)．在本研究中，血常规、血清生化、凝血和病毒抗体试验显示，与无效治疗效果组相比，有效治疗组的中性粒细胞计数和NLR较低，而淋巴细胞计数较高，这与Lee等的研究一致(24)．中性粒细胞计数、NLR升高、淋巴细胞计数降低与预后不良相关，可能是因为NLR升高增加炎症反应，而中性粒细胞计数升高可引起内皮损伤，导致微循环损伤，炎症过程中淋巴细胞凋亡发生，淋巴细胞计数降低。多因素分析显示，这些参数均不是儿童重度SSNHL预后的独立危险因素，提示这些因素不能完全决定儿童重度SSNHL的发病或预后。今后应开展进一步的基础和临床研究。

AAO-HNS指南建议早期开始治疗SSNHL，即疾病发作后2周内(1)．在本研究中，治疗有效的患儿就诊时间远早于治疗无效的患儿，平均治疗起效时间约为8天。Liu等发现，在突发性耳聋的青少年中，早期治疗(通常<8天)预后较好(25)．Bulgurcu等人还发现，当特发性突发性听力损失在听力损失发生后7天内开始治疗时，预后因素没有显著影响(26)．Chung等人对SSNHL的预后因素进行了多因素分析，发现早期治疗与良好预后相关(6)．我们的研究发现，治疗开始时间是影响SSNHL预后的独立危险因素，听力图模式较深，与既往研究一致(2，9，27)．这可能与内耳微循环障碍有关。治疗开始得越晚，越容易造成内耳缺氧和毛细胞损伤。如果早期治疗，内耳毛细胞损伤是可逆的，否则可能是永久性的和不可逆的。儿童SSNHL是耳鼻喉科的急症，应尽早诊断和治疗，以取得良好的治疗效果。

指南还建议SST在2-6周内用ITS治疗SSNHL (1)．SST已经成为成人和儿童最广泛接受的治疗方法。然而，关于儿童ITS给药的研究很少。ITS的管理需要耐心的合作，而年幼的孩子不太合作。它也有疼痛、出血和感染的风险，限制了它在儿童中的应用(28)．先前的研究显示，服用ITS对儿童有益(15)．在本研究中，27例患儿给予SST + ITS治疗，治疗有效率(48.15%)明显高于单纯SST治疗组(14.17%;p< 0.05)，提示ITS可有效治疗儿童重度SSNHL。SST是儿童SSNHL的一线治疗，在SST治疗失败后，ITS治疗的挽救性治疗是有帮助的(2，29)．然而，关于重度SSNHL患儿ITS应用的数据缺乏。因此，需要进一步的大规模多中心前瞻性研究来研究ITS在儿童中的有效性和安全性。

这项研究有一些局限性。首先，这是一项回顾性研究，样本量较小，这可能会导致偏差。其次，根据中国标准进行SSNHL的治疗效果分析，这与国际标准和Siegel标准有所不同。第三，儿童ITS治疗存在争议。这不是一个随机对照试验。未来应按照儿童SSNHL诊断和治疗的国际标准开展大规模前瞻性研究。

结论

在本研究中，儿童重度SSNHL预后较差。预后与治疗开始时间有关。因此，应尽早治疗，提高治疗效果，恢复儿童听力，避免永久性听力丧失。ITS可有效治疗儿童重度SSNHL。

数据可用性声明

本研究中提出的原始贡献已包含在文章/补充材料中，进一步查询可向通讯作者咨询。

道德声明

研究方案经重庆医科大学附属儿童医院医学伦理委员会批准。由于本研究具有回顾性性质，故不要求获得知情同意。然而，在进行全身类固醇治疗(SST)和鼓室内类固醇治疗(ITS)时，患儿的监护人都给予了书面知情同意。

作者的贡献

LX收集数据并撰写论文。SS和JL统计分析和成品统计分析。YJ、YS和HY继续核对资料和纸张。LD提出建议并完成项目管理。所有作者都对这篇文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

致谢

作者要感谢所有参与评审的审稿人和MJEditor (www.mjeditor.com)，以便在准备这篇手稿时提供语言上的帮助。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

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参考文献