H因子缺乏与狼疮之间的罕见关联:病例报告和姜黄素实验治疗

简介

因子H (FH)是补体系统的一个中心调节因子，通过在C3b裂解成iC3b的过程中作为因子I的辅助因子来抑制过度的替代通路激活。FH还与因子B (FB)竞争与C3b的结合，导致Bb从C3-和c5转化酶中分离。FH缺乏与C3缺乏有关，因为C3消耗加速。完全纯合子性FH缺乏症是一种罕见的情况，到目前为止，一些病例已被描述(1，2)．在人类中，染色体1q32上的一个基因编码FH。人类的突变跳频基因可导致蛋白质在血浆中因折叠错误和蛋白质分泌受损而缺乏蛋白质，或在正常范围内检测但调节功能有缺陷(3.)．FH缺乏主要与感染易感性增加有关，患者调节功能缺陷可导致c3 -肾小球病、非典型溶血性尿毒症综合征和老年性黄斑变性(1- - - - - -5)．FH和c3缺陷的患者需要持续使用抗生素治疗，当病情危急时，需要注入血浆以取代补体蛋白水平。显然，需要新的治疗方案。在实验模型中，使用mini-FH(包含结构域1-4和19-20)在调节替代通路方面提供了有希望的结果(6)．然而，到目前为止，还没有在fh缺陷患者中进行测试。

我们先前曾描述一例FH缺乏症患者，在两次并发肺炎(7)．CFH检测中的纯合型c.452G >ap.R127H经Sanger测序分析(7)．在体外时，患者成纤维细胞将FH保留在内质网中，导致分泌延迟。当用姜黄素处理这些细胞时，突变体FH的分泌增加，一旦运输，在补体系统的替代途径中具有正常的调节功能(8)．

姜黄素是一种疏水多酚，由姜黄的根茎衍生而来姜黄具有广泛的抗氧化、抗炎、抗菌和抗癌作用的植物。公认的是，姜黄素在人体中的生物利用度低，化学不稳定，代谢迅速，即使口服剂量高达12克/天(9)．姜黄素纳米颗粒配方(Theracurmin®)已用于临床试验，具有更好的吸收和生物利用度(10，11)．基于这些观察，我们假设Theracurmin®可用于治疗FH缺乏症在活的有机体内．

在实验治疗前，患者出现了意想不到的儿童发病性系统性红斑狼疮(cSLE)的体征和症状。SLE是一种罕见的自身免疫性疾病，影响多个器官和系统(12- - - - - -14)．经典通路C1q/r/s、C4和C2的第一个组成部分的缺陷通常与早发型SLE或狼疮样疾病相关(15)．然而，替代途径蛋白的缺乏很少与SLE的发展相关(1)．

在本病例报告中，我们讨论了该患者的cSLE诊断和用Theracurmin®治疗其FH缺乏的结果。

例描述

一名两岁的巴西男孩，日本血统一级表亲的第二个孩子，因并发肺炎伴双侧胸腔积液住进了重症监护室。患者经抗生素治疗及双侧胸引流后完全康复。3岁时，他出现了新的肺炎发作，需要有创通气和抗生素治疗，并在3周后出院。他小时候根据公共卫生计划接种了全部疫苗，当时不包括肺炎球菌疫苗。住院后，医生开了预防性阿莫西林。免疫学评估显示FH缺乏，由于缺乏替代途径的调节，与C9、C3和FB水平降低有关。CFH中的变体c.452G > A，这决定了p通过Sanger测序分析，在纯合子患者中发现了.R127H，在杂合子的父母双方中均发现了该变异(7)．他在6岁时患水痘，尽管没有接种疫苗，但没有并发症。15岁时，患者出现颧部皮疹和光敏感，有改善和恶化的时期。一年后，患者在颈椎后段和胸椎区出现持续性皮疹。17岁时，他报告了急性疼痛性少关节炎的发作，累及右肘、右脚踝和右无名指(近端指间关节)。这些症状持续2 - 4天，在短期服用非甾体类抗炎药物后得到改善。

在他18岁时，当他被邀请参加实验性治疗方案时，他有一个颧部皮疹，光敏反应，和后颈椎和胸椎皮疹，并报告有少性关节炎发作。在一次新的急性关节炎发作期间进行的超声检查显示正常的x线片表现和肘部鹰脑窝的滑膜增厚的小关节积液。尽管皮疹分布在颈椎后部和胸部，但病变与皮肌炎不一致，皮肤活检证实了SLE皮损的免疫荧光特征。胸部病变皮肤活检显示红斑狼疮带试验，免疫荧光连续交联IgM和局灶颗粒IgG，沿皮表皮交界处无IgA和C3。在角质形成细胞核中也观察到IgG荧光。眼科检查未发现视网膜异常或色素改变。实验室结果显示，血红蛋白为14.6 g/dl;白细胞计数，6,560/mm³(47%中性粒细胞，32%淋巴细胞，5%嗜酸性粒细胞，1%嗜碱性粒细胞，15%单核细胞);血小板数30万/mm³。C反应蛋白为2.18 mg/dl, C3 < 4 mg/dl(文献67 ~ 149 mg/dl)， C4为26,7 mg/dl(文献10 ~ 38 mg/dl)， C1q为389 mg/dl(文献100 ~ 250 mg/dl)， C2为14,1(文献14 ~ 25 mg/dl)。 Anti-C1q 32 U/ml (reference <9 U/ml). Immunological tests showed antinuclear antibodies on HEp-2 cells (HEp-2 ANA) 1:1,280 thick speckled pattern, positive ENA (anti-Sm 42,8 U/ml, anti-RNP >200 U/ml, anti-Ro/SSA >200 U/ml, anti-La/SSB 35,92 U/ml—reference values <15 U/ml) IgG 21.58 GPL/ml anticardiolipin (reference <10 GPL/ml) and IgM anticardiolipin 26.11 MPL/ml (reference <7 MPL/ml) autoantibodies. Rheumatoid factor was positive, with 219.2 U/ml (reference value <14 U/ml). Anti-double-stranded DNA (anti-dsDNA) antibodies, ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies), anti-JO1 (anti-histidyl T-RNA synthetase), and anti SCL-70 (anti-topoisomerase I) were negative. Urinalysis did not indicate the presence of leukocytes or erythrocytes and the albumin/creatinine ratio was 9.2 mg/g. The serum urea and creatinine levels were 18 mg/dl and 0.79 mg/dl, respectively.

处理描述

Theracurmin®由Theravalues Corporation (Tokyo, Japan)提供。在获得知情同意和当地伦理委员会批准后，我们开始了2 g剂量的Theracurmin®粉末(含200 mg姜黄素)，用水稀释，每12小时口服一次，持续106天。随后，剂量增加到4-g剂量的Theracurmin®每12小时，持续29天。如图1在使用Theracurmin®治疗期间，患者未接受SLE标准治疗。他首先单独接受Theracurmin®，冲洗后，开始羟氯喹标准治疗。在治疗期间，密切观察患者的病情是否有任何恶化，这将导致立即停止该方案。

在治疗前和治疗过程中评估血浆FH、因子B和C3水平。在第一次给药前(D0)和第9次给药时(D9)定量血浆中IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p70和TNF-α水平(表1)．

在整个方案中使用临床和实验室参数评估耐受性和副作用。狼疮活动用SLEDAI-2 K (16)．使用儿科生活质量量表4.0 - PedsQL 4.0评估患者的生活质量- (17)，涵盖四个范畴:健康和活动;情感方面;社会方面;治疗前(D0、D135和D200)的学校表现。在治疗过程中，患者有鼻窦炎、腮腺炎(尽管接种了疫苗)和自限性关节炎发作。患者报告在治疗过程中有两个时间点依从性较差。这些事件在图1．

结果与讨论

SLE和FH缺乏

为了确认SLE的诊断，临床和实验室检查结果与美国风湿病学会(ACR)的评分标准(18)、系统性狼疮国际合作诊所(SLICC) (19)，以及EULAR/ACR分类(EULAR) (20.)．虽然低水平的C3主要是由FH缺乏引起的，但该患者通过所有三种分类诊断SLE。由于患者在18岁前出现狼疮的临床症状，因此确诊为cSLE。

患者表现为ACR 11分中的6分以上。1982年ACR标准对儿童狼疮的敏感性和特异性分别为96%和100% (21)．在不考虑C3低水平的情况下，患者符合SLICC分类的两个临床和两个免疫学标准。在EULAR/ACR分级中，患者得分超过10分。虽然特征性皮肤活检不作为评分标准，但对活检进行免疫荧光可以加强狼疮的诊断。

为了确认cSLE在3岁时不存在，当他被诊断为原发性免疫缺陷时，同样的自身抗体也在患者的冷冻血清样本中进行了测试。分析自身抗体HEp-2 ANA、抗dna、ANCA、抗jo1、抗SCL-70、RNP-SM、抗sm、抗ro、抗la、抗心磷脂IgG和抗心磷脂IgM。除HEp-2 ANA(1:20 20)外，其余滴度均为阴性。自身抗体可在SLE诊断前多年出现(22)，但该患者在3岁时狼疮回顾性评估为阴性，证实了原发性免疫缺陷后发生了cSLE。

自体免疫疾病与补体系统相关的病例报告通常与经典通路成分的缺乏有关，这种免疫缺陷和自身免疫疾病之间的联系在文献中已得到充分的记录(23)．Turley et al.(2015)研究了77例补体缺乏症患者，观察到在经典通路中存在缺陷的患者中有37%患有sles样疾病(24)．与SLE最显著的遗传关联是早期经典通路成分的高频率缺失，主要是C1q(90%-93%)、C1r/C1s(50%-57%)、C4(75%)和C2(10%)。这些患者通常在早期出现SLE，症状严重，预后差(15)．然而，SLE与替代途径成分不足之间的关联是不寻常的。纯合子FH缺乏症是一种罕见的现象，只有少数病例被报道(2)．在文献中，只有两例FH缺乏症和系统性红斑狼疮(25，26)．在一个案例中，一个非血亲父母的白人女儿表现为亚急性皮肤狼疮，ANA和抗dna阳性，FH缺乏，血清C3水平无法检测。C2水平降低，血清C4和C1q水平正常。直到该病例在59岁时发表，该患者未出现肾小球肾炎(25)．在另一个案例中，一个白人女儿的近亲一级表兄弟有关节炎，发烧，红斑，贫血，肾炎，ANA阳性，和强烈荧光角质形成细胞的核IgG在皮肤活检。患者血清FH、C3和FB浓度检测不到;低浓度的C2;C1q和C4水平低，C1-INH正常(26)．这两例报告了FH缺乏和狼疮。它们在经典通路的初始成分中也有缺陷，这可能证明它们与狼疮的关系。在这里，我们描述了FH(一种替代途径的调节蛋白)纯合子缺陷与cSLE的罕见关联。据我们所知，以前没有一例患者在早期就表现出FH缺乏，经典通路的正常成分，并在青少年时期发展出cSLE。到目前为止，我们还不能推测哪种病理生理机制可以解释FH缺乏和SLE之间的可能联系。可能存在潜在的基因变异，可能导致SLE，这是我们到目前为止还无法探索的。

姜黄素治疗评价

在治疗开始时，使用2 g和4 g剂量的Theracurmin®评估患者血浆姜黄素浓度。在第一次给药2-g剂量的Theracurmin®之前和30 min、60 min、90 min、2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h后立即采集血液样本。第一次4 g剂量的Theracurmin®采用相同的方案(治疗期间没有洗脱期)。

有研究使用低至500毫克至12克的剂量，耐受性良好，不良事件轻微。文献中不同的姜黄素治疗方案和配方之间没有可比性，对其使用也没有共识。我们与Theracurmin®共同设计了这一特定方案，因为其更好的吸收可能是其临床功能的优势(27- - - - - -29)．

通过HPLC-MS/MS可以确定，在整个治疗过程中，姜黄素的最高血浆浓度为432 ng/ml(1,17µM)，这是在第一次给药后立即达到的。第一剂量2-g Theracurmin®后的血浆姜黄素浓度始终高于长期使用后获得的结果，即使是4-g剂量以及整个治疗过程。尽管Theracurmin®剂量增加，但慢性使用时血浆姜黄素浓度较低，这一发现此前未在文献中得到解释。

之前的一份报告评估了健康志愿者在单次口服150 mg剂量后，再服用210 mg剂量的Theracurmin®后的血浆姜黄素水平，剂量增加之间有两周的洗脱期。他们证明血浆姜黄素水平以剂量依赖的方式增加(10)．

口服姜黄素的生物利用度较低，因为它被小肠吸收较低，在肝脏中有广泛的还原和结合代谢，并通过胆囊排出。摄入后，姜黄素随后通过还原酶在肠细胞和肝细胞中被还原为二氢姜黄素、四氢姜黄素、六氢姜黄素和八氢姜黄素，这些姜黄素可以游离形式或葡萄糖醛酸酯的形式存在(9)．一些研究已经使用口服姜黄素粉补充剂来调查它们的吸收。降解反应改变了姜黄素的结构和性质，从而影响其药代动力学和药效学行为(9)．

我们推测，尽管在持续治疗中增加(加倍)Theracurmin®的剂量，但我们发现血浆姜黄素水平较低，这可能是酶诱导和耐受性的影响，随着时间的推移，药物的代谢加速(30.- - - - - -33)．姜黄素及其主要还原形式(二氢姜黄素、四氢姜黄素和六氢姜黄素)都可以进行葡萄糖醛酸化反应。为了澄清这些问题，我们用葡萄糖醛酸酶处理血浆样本，用HPLC-MS/MS评估姜黄素和四氢姜黄素的含量，进行对比分析。该附加评估显示，在第一个2 g剂量的Theracurmin®后，血浆姜黄素浓度较高，而在连续使用4 g剂量的Theracurmin®后，观察到其代谢物四氢姜黄素水平较高(图2)．

Albuquerque等人(2012)在患者的成纤维细胞培养中使用2µM纯姜黄素(Sigma-Aldrich) (8)．的在体外在那个实验中姜黄素的浓度很高，这是不可能实现的在活的有机体内治疗方案，因为姜黄素在生理条件下是不稳定的，并迅速代谢为其他产品。

在治疗前和治疗过程中评估血浆FH、FB和C3水平。尽管患者血浆中姜黄素及其代谢物水平较高，但治疗并未影响FH、FB和C3的浓度。

分别在治疗前(D0)和治疗9时(常规使用Theracurmin®2 g / 12 h)测定血浆中IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p70和TNF-α的浓度(表1)．考虑到细胞因子对治疗的反应，血浆中IL-6浓度显著下降，IL-8水平下降约20%。然而，IL-1β增加超过50%，TNF-α， IL-10和IL-12p70水平略有增加。一项对9项随机对照研究的荟萃分析表明，姜黄素治疗可降低IL-6水平，并且在更强烈的炎症状态下效果更明显。我们的结果仅部分与文献一致，文献描述了使用姜黄素可降低血清中IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12和TNF-α的浓度(34)．

为了确保治疗的安全性，在整个治疗过程中，对患者进行了密切监测，并使用SLEDAI-2K测量狼疮活动。SLEDAI-2K保持稳定，血液、肾脏和肝脏参数也保持稳定(表2)．由于低水平的C3是继发于FH缺乏，我们在SLEDAI-2K中没有考虑C3;然而，即使考虑到这一点，在整个协议中，它也会保持在4(低活动指数)。我们的结论是，引入或中断姜黄素治疗都不会干扰狼疮活动。

我们的结论是，患者对两种剂量的Theracurmin®表现出良好的耐受性，无不良症状或副作用，如以前的出版物报道的那样。

患者视角:PedsQL 4.0

在D0、D135(使用Theracurmin®治疗期间每12小时4 g)和D200(停用Theracurmin®并使用羟氯喹400 mg治疗后)治疗前评估PedsQL 4.0对生活质量的感知。在PedsQL 4.0中，最好的生活质量与最低的分数相关。患者认为，在这三个时间点上的分数分别为11分、15分和4分。父母对青少年生活质量的看法在同一时间点分别为17、19、2。考虑到这四个领域，在使用羟氯喹的第三次评估中，生活质量有了显著改善，主要是在健康和活动方面。

结论

我们报告了一例罕见的FH缺乏症和cSLE。口服姜黄素补充FH缺乏症耐受性良好，无不良反应。尽管以前的成功在体外治疗病人的成纤维细胞，在活的有机体内治疗并没有导致血浆FH、C3和FB水平的增加。虽然治疗后血浆IL-6和IL-8浓度下降，IL-1β升高，但临床和实验室cSLE参数未见改善或负担。

众所周知，姜黄素的生物利用度较低，可以通过新的配方加以改善。在我们的实验中，使用了一种纳米颗粒配方(Theracurmin®)，血浆中姜黄素水平随着持续使用而迅速下降，而四汗姜黄素水平上升。这些结果可能是由于酶的诱导和耐受性，随着时间的推移，药物的代谢加速，并可能证明姜黄素治疗对该患者没有效果。

对于这个病人，个体化转化医学表明以往的成功在体外治疗不能被认为是有益的长期治疗FH缺乏症。在短期和长期治疗期间，需要更多的努力来阐明姜黄素的生物利用度、吸收、还原和结合代谢。

数据可用性声明

支持本文结论的原始数据将由作者提供，毫无保留地提供。

道德声明

涉及人类参与者的研究由当地机构审查委员会(CEP 1151183)审查并批准。患者及其法定监护人提供了参与本研究的书面知情同意书。

作者的贡献

LI、JATA和ACLM构思并设计了这项研究。ACLM、JATA和LESL进行了最初的分析并起草了最初的手稿。CAS, LECA, DMV和LI严格审查了这篇手稿。NJCD、PR、PARE和VMR在整个治疗过程中提供姜黄素和代谢物剂量。ACLM和DMV负责患者的治疗。所有作者都对这篇文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

资金

本研究得到Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP #2010/50043-0和FAPESP #2017/12924-3)和Conselho national de Pesquisa e Desenvolvimento (CNPq 421474/2016-5和312654/ 201 -9)的资助。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

参考文献