寻求儿童肾脏科学的公正、公平、多样性和包容性

简介

社会学家埃德温·林多(Edwin Lindo)将种族定义为“一种社会-政治构建的分类学……是根据人们所感知的肤色和文化等因素发明的，而不是科学或生物学”。然而，关于种族生物学意义的不准确假设已经渗透到医学的各个层面——在教室里，在实验室里，在手术室里，在床边。2004年，随着科学能够阐明人类基因变异的新知识，遗传学家弗朗西斯·柯林斯(Francis Collins)断言，“‘种族’和‘民族’是定义不清的术语，它们是疾病成因中多种环境和遗传因素的缺陷替代品，包括祖先的地理起源、社会经济地位、教育和获得医疗保健的机会。”研究必须超越这些薄弱和不完善的代理关系，以确定影响健康的更直接因素”(1)．

20年后，种族和种族主义继续影响卫生不平等。2020年，阿莫德·阿贝里、布伦娜·泰勒、乔治·弗洛伊德和其他多名受害者的死亡迫使人们更广泛地认识到种族主义的持久生死现实。随之而来的COVID-19大流行使人们更加清楚地认识到健康社会决定因素(SDoH)如何影响疾病暴露、获得保健和死亡率(2)．因此，越来越多的评论和研究集中在反种族主义、正义、公平和医学包容上。

种族主义被定义为一种由结构、政策、实践和规范组成的系统，它根据人们的长相或肤色来分配价值和决定机会，导致了不公平地使一些人受益，另一些人处于不利地位的状况。种族主义存在于许多层面:系统性的种族主义代表了几个世纪前就开始的持续的种族不平等，并继续被我们的当代社会所维持。这种形式的种族主义渗透到健康的社会决定因素中，导致经济机会、住房和最终健康方面的不平等(3.)．制度种族主义指组织和机构内部的歧视性政策和做法。医疗保健领域的一个例子是，将优质医疗机构战略性地分布在远离低收入地区的地方。个人的种族主义偏见直接影响患者评估、治疗计划和依从性(4)．

儿科肾病学家在承认和传播种族主义影响方面发挥着独特的作用。儿童是社会的弱势成员，种族主义和偏见的不利影响是可以避免的。肾脏护理涉及透析和移植等复杂而昂贵的治疗方式，种族主义和健康的社会驱动因素放大了这方面的差距。正如Mohottige及其同事所断言的那样，“对种族和种族主义的理解是肾脏护理不可或缺的”(5)．儿科肾病学家见证了系统性、制度性和个人种族主义如何影响健康的社会决定因素，包括住房、社区、教育和识字机会、就业和获得护理。种族主义和偏见还会影响影响健康结果的生化和激素途径。Bignall和Crews最近呼吁肾脏界武装起来:“我们现在必须利用我们的集体学术和专业知识，将肾脏健康公平付诸行动”(6)．

为了充分做好这项工作的准备，我们必须自我教育。在2022年的年会上，美国儿科肾脏病学会(ASPN)召开了一系列讲座，旨在通过多样性、公平性和包容性的视角，向儿科肾脏病学界介绍描述公平护理障碍的最新和有影响力的数据，SDoH和种族主义对儿科CKD和移植结果的影响，以及当前儿科肾脏病工作者的状况。并提出了课程资源及未来发展方向的路线图。这篇综述总结了在这些讲座中传达的要点。

健康的社会决定因素:获得公平保健的真正障碍

说到健康，你的邮政编码比你的遗传密码更重要。葛培理( 7 )．

公元前400年，希波克拉底观察到恶劣的环境环境对健康有害(8)，这一真理一直延续至今。SDoH是指人们出生、成长、生活、工作和进入老年时所处的影响健康并导致卫生不公平的条件。美国卫生与公众服务部将SDoH分为5个关键领域:教育、社会和社区背景、经济稳定、邻里/建筑环境和健康/医疗保健(9)．这些因素是由全球、国家和地方各级的金钱、权力和资源分配所决定的。10)．

世界卫生组织(世卫组织)于2008年召开了SDoH委员会，并呼吁采取三层方法:(1)改善日常条件，(2)解决权力、金钱和资源分配不公平的问题，以及(3)衡量和理解问题并评估行动的影响。美国儿科学会(AAP)在2016年发布了一份题为“美国的贫困与儿童健康”的政策声明，敦促儿科医生定期筛查SDoH。2019年，美国儿科学会的一项调查发现，62%的儿科医生认为SDoH筛查很重要，然而，只有39%的儿科医生认为这是可行的，只有20%的儿科医生认为准备好满足患者的需求(11)．2019年全国医疗保健组织和系统调查(NSHOS)的数据确定，24%的医院和15.6%的实践筛查了所有5个SDoH (12)．正如Sokol等人所描述的，虽然存在多种经过验证的筛选SDoH的工具，但它们的使用可能受到语言可用性和低识字率人群的适用性的限制。

2019年，Crews和Novick描述了慢性肾脏疾病(CKD)的热点:“与全球、国家或地区的发病率相比，CKD发病率高于平均水平的国家、地区、社区或种族”(13)．他们和其他人提出了潜在的干预措施，并支持需要一个概念框架，强调社会经济学作为关键CKD预防和治疗途径的中介的重要性(14)．研究已经确定了影响CKD风险的多种因素，如早产、肥胖、糖尿病、高血压和内皮功能障碍、慢性炎症、神经激素激活和氧化应激，这些条件主要源于社会经济剥夺及其显露或延伸。这些问题包括(但不限于)歧视和隔离、不符合标准的生活条件、向未参保或参保不足的人提供的高质量医疗服务有限、卫生知识普及有限、教育体系落后和长期压力。总而言之，这导致了可测量和可量化的病理因素，这些因素有助于并促进CKD的发展，进展到终末期肾病(ESKD)，并增加过早死亡的风险。我们将重点讨论几个具体的SDoH，即粮食不安全、收入和教育，以及它们对儿童肾脏健康的影响。

粮食质量和粮食不安全

几十年来，人们一直在研究饮食和食物获取在肥胖和心脏病的成因和预防方面所起的作用，而且食物沙漠经常出现在低收入地区和有色人种较多的地区。Morland等人调查了四个州(密西西比州、北卡罗来纳州、马里兰州和明尼苏达州)的人口，发现食品商店和食品服务企业的实际可用性与人们遵守卫生当局关于健康饮食的建议之间存在关联(15)．作者观察到，生活在最低财富社区的黑人数量是生活在最高财富地区的黑人数量的8倍。此外，较富裕地区的超市数量是最低富裕地区的3倍多。贫困社区的酒精饮料消费场所多3倍(患病率[PR] = 0.3, 95%可信区间[CI] = 0.1-0.6)。

美国农业部(USDA)将粮食不安全定义为无法持续获得足够数量的负担得起的营养食品，即使考虑到其他社会经济因素，也与卫生保健使用和支出增加有关。Berkowitz等人确定食品不安全与较高的急诊就诊率、住院率和住院天数有关(16)．生活在食物荒漠中会影响一个人的心血管风险因素、肥胖率、高血压和慢性肾病的发病率。食物不安全对儿童肾病患者的影响不成比例:Starr等人筛查了儿童ESKD透析人群，确定64%的人有食物不安全。研究人员使用了一种经过验证的食品不安全筛查工具，该工具询问:

•“在过去的12个月里，(我们)担心(我们的)食物会不会在(我们)有钱买更多之前就吃完了。”

•“在过去的12个月里，(我们)买的食物无法维持，(我们)也没有钱再买更多的食物。”

在这一组中，食品不安全与急诊科就诊次数、意外入院次数之间存在关联，并且食品不安全阳性筛查与感染次数之间存在统计上显著的关联(17)．根据这些数据，建立了一个单位内食品储藏室。儿童医院系统目前正在开发筛选患者的途径，并在临床访问的情况下将他们直接与社区组织实时连接(18)．

收入和教育。不列颠哥伦比亚省的一项儿科亚专科研究确定，在CKD患儿中，较低的家庭收入水平(< 45,000美元/年)与肾小球滤过率(GFR)下降更快相关。此外，较低的照顾者教育水平与较差的健康结果相关(19)．Montini等人描述了在尼加拉瓜人群中，患有CKD且父母教育程度极低/无法阅读的儿童的死亡风险最高，其危险比为2.73 (20.)．

强化儿童早期教育有可能改善健康和社会成果。卡罗莱纳早期教育项目(ABC)是一项早期教育的随机对照试验，于1972年至1977年在北卡罗来纳州教堂山的弗兰克·波特·格雷厄姆儿童发展研究所(21)．111名婴儿被随机分为两组，一组接受强化早期教育，另一组接受营养补充和父母咨询;参与者一直被跟踪到今天。接受治疗的儿童在短期和长期随访中均表现出认知能力的改善(22)．与对照组相比，ABC治疗组的成员更有可能从大学毕业，利用公共援助的可能性降低了6倍，出现抑郁症状的可能性更小，平均收缩压更低(对照组为126 vs 143 mmHg)，并且更不容易出现心血管和代谢疾病的危险因素(23)．

总之，SDoHs在健康结果中发挥着深远的作用。它们与种族主义和歧视交织在一起，这种不平等大大增加了发病率和死亡率，特别是在黑人和西班牙裔儿童中。因此，儿科医生和专科医生应该倡导定期的SDoH筛查，并倡导建立将患者与资源连接起来的系统，特别是当需求可以弥合卫生不平等方面的现有差距时。卫生保健系统以及地方和国家政府可以通过倡导和支持为所有儿童更大程度地分配资金和获得资源来解决儿童的SDoH问题，特别是在历史上经历过系统性资金匮乏的社区。更密切地研究CKD“热点”可能证明在肾脏患者人群中实施干预的额外策略(24)．

系统性偏见和种族主义对CKD和移植结果的影响

种族主义除了对公平保健服务构成直接障碍外，还对患者产生生理上的影响，进一步导致健康状况不佳。种族主义和歧视的生物效应包括增加适应负荷，这代表了长期压力的累积负担。这表现为交感神经系统活动增加，基因表达改变以及皮质醇和胰岛素等激素代谢的改变。这种结合有助于不同疾病结果的产生。对于肾脏疾病，这些机制与加重肾脏疾病进展的因素直接相关，包括过渗、炎症和肾素血管紧张素醛固酮系统激活(25)．

CKD和ESKD对有色人种患者的影响不成比例，黑人患者的发病率增加了4倍，西班牙裔患者的发病率增加了2倍(26)．与白人患者相比，少数族裔患者获得预防性护理的机会更少，转诊到肾病护理的时间更晚，高血压控制更差，获得诊断检测的机会更少。一旦他们到达肾病学家，有色人种患者的高质量透析服务、家庭透析、移植激活、活体肾捐赠和移植本身的比率较低(25，26)．

在儿科，种族偏见与许多不同的护理结果有关，甚至在婴儿出生之前，这些影响可以在儿科肾病临床观察到。胎龄和出生体重的差异是肾病学家感兴趣的，因为肾元禀赋与后来的CKD和高血压(HTN)风险之间的联系(27)．Burris等人报道，早产风险(儿童CKD和HTN发展的已知风险因素)在非西班牙裔黑人女性中明显高于白人女性，相对风险为52% (28)．在所有产妇教育水平中，早产风险都有所增加。事实上，黑人大学毕业生母亲早产的相对风险是白人大学毕业生母亲的2.2倍，这表明早产的差异强调具有较高的产妇教育水平。

Orchard等人在2017年的研究中强调了健康结果与种族主义经历之间的联系，研究了偏见与早产的关系(28)．使用内隐关联测试的结果(29)，以及确定显性偏见的问题，作者将县定义为比平均值多或少的偏见。他们发现，在所有程度的偏见(包括隐性和显性偏见)下，黑人和白人的早产频率存在基线差异。此外，随着歧视程度的增加，黑人妇女早产的频率也在增加，进一步扩大了早产风险的种族差距(30.)．

Gutierrez等人2011年的一项研究说明了SDoH对ckd相关结果的影响。在国家健康和营养检查调查(NHANES)中登记的14000名成年参与者进行了评估，在未经调整和完全调整的模型中，贫困恶化与高磷血症的几率增加有关。与收入最高的人群相比，最严重贫困的患者高磷血症的几率高出2.2倍。尽管在最贫困的人群中磷酸盐摄入量较低，但仍观察到这种关联。这种差异可能反映了隐藏的磷来源，如食用高度加工食品中常见的富含磷的添加剂(31)．

最近的文献详细介绍了系统性偏见和种族主义对儿科肾病护理和结果的影响。儿童慢性肾病(CKiD)研究表明CKD进展存在种族差异。在110名非肾小球性CKD的黑人或非洲裔美国儿童和493名非非洲裔美国儿童中，Ng等人报告称，黑人或非洲裔美国儿童的GFR年下降率更高，每年下降6.2%，而非非洲裔美国儿童的GFR年下降4.3% (32)．值得注意的是，对社会经济地位的控制消除了这些差异的显著性，这表明社会经济地位的差异可能会调节这些差异。与GFR下降一致，黑人儿童接受肾脏替代治疗的中位时间比非黑人儿童早3.2年。在对社会经济地位进行调整后，黑人儿童接受肾脏替代治疗的中位时间仍快1.6年。

另一个感兴趣的领域是了解遗传标记的作用，如载脂蛋白L1 (APOL1)，在CKD进展中的中介差异。Parsa等人认识到，与白人患者相比，黑人患者患ESKD的风险更高，并研究了编码APOL1的基因变异对ESKD进展的影响(33)．来自非裔美国人肾脏疾病和高血压研究(AASK)和慢性肾功能不全队列研究(CRIC)两个大型队列的患者，根据高危APOL1变异的拷贝数进行分层。在AASK中，携带2份高风险APOL1变异的黑人患者比携带1份高风险APOL1变异的黑人患者进展到ESKD的速度更快，在CRIC研究中，携带2份高风险变异的黑人患者与白人患者相比GFR下降更快(p< 0.001)。此外，在多变量分析中，黑人患者没有与白人患者相比，高风险APOL1基因型也有更大的GFR下降风险。后一项发现表明，尽管APOL1等有希望的靶点影响ESKD进展的遗传易感性，但这只是故事的一部分，并不能完全解释所观察到的差异。

不幸的是，一旦患者进展到终末期肾病并需要透析，生存的种族-民族差异就会进一步突出。Laster等人分析了来自一家大型透析机构的大约2600名儿童，发现黑人儿童的死亡率比白人儿童高64% (34)．西班牙裔儿童和白人儿童的生存率没有差异，尽管西班牙裔儿童的生存率呈上升趋势。这一发现与成年人的研究结果一致，但仍未得到解释。在同一项研究中，研究人员还观察到黑人儿童移植的可能性低39%，西班牙裔儿童移植的可能性低12%。

预防性移植需要早期识别肾脏疾病进展并快速获得eskd前肾脏护理。在接受先发制人的移植方面存在已知的种族差异。Patzer等人收集了2000年至2009年间儿童活体供体移植的9年数据(35)，并确定少数民族患者的活体捐献者优先移植率明显低于白人儿童。更具体地说，黑人患者的抢先移植率低66%，西班牙裔患者低52%。

少数族裔儿童不仅不太可能接受先发制人的移植，他们一般也不太可能接受活体供体移植。Amaral等人研究了19722例接受活体供体移植的ESKD儿童患者，结果表明活体供体移植的总数量在2005年至2015年间有所下降，且比例因种族而异。黑人儿童接受活体肾移植(LDKT)的可能性比白人儿童低62%，西班牙裔儿童低46%，亚裔儿童低63%。36)．在捐赠者与接受者的一致性方面也存在差异;95%的非西班牙裔白人儿童可能接受来自非西班牙裔白人捐赠者的肾脏，而只有56%的亚裔受赠人来自亚洲捐赠者。社会经济因素允许个人挺身而出成为肾脏捐赠者，这是一个主要因素(37)．文献也支持黑人儿童的死亡供体移植率低于白人儿童(38)．

即使在接受移植后，黑人患者的生存率也低于白人患者。Becerra等人通过分析美国肾脏数据系统(USRDS)中大约28000名参与者的数据，提供了生存和移植结果的全面观点，其中18岁之前开始接受肾脏替代治疗。肾替代疗法(透析或移植)开始30年后，39%的黑人患者存活下来，而白人患者存活下来的比例为57%，这表明，即使在调整了临床因素、收入和保险状况后，黑人患者的死亡风险也高出45%。38)．黑人儿童也有较低的移植发生率、较低的移植数量和较短的移植时间。如果移植相关因素均衡，作者计算出通过移植途径和结果的均衡，死亡率差异将减少35%。这项研究认为，尽管关于基于种族的生存差异还有很多有待了解的地方，但移植获得的公平性可能在观察到的移植后患者生存差异中发挥关键作用。

对这一讨论至关重要的另一个因素是，种族主义的影响可能直接损害患者处理和执行医疗建议的能力。2021年，一项针对319名大学生的多种族队列执行功能的研究评估了近期遭受歧视的经历与执行功能组成部分(包括工作记忆、认知灵活性和抑制控制)之间的关系。39)．有过种族歧视的经历与较低的认知灵活性(即转换视角和思考问题的方式的能力)有显著关联。最近的种族歧视也与工作记忆或保持和处理信息的能力下降有关。众所周知，儿童CKD会对智商(IQ)、学业成绩、注意力调节和执行功能产生负面影响。因此，CKD的存在加上经验丰富的种族主义和歧视对神经认知功能产生了显著的不利影响(40)．最终，代表性不足和被边缘化的患者在做一场永恒的杂耍。当医生们试图就药物、免疫抑制、透析和移植进行复杂的对话时，我们的患者正在与紧迫且往往相互竞争的因素作斗争，例如获得食物和稳定的住房。种族主义对认知功能的影响，与CKD对神经认知功能的已知影响相一致，为高质量的护理创造了巨大的障碍。

在我们自己的后院的多样性:儿科肾脏工作人员

保护少数患者群体的一个潜在可改变的因素是医患种族一致性。医患种族和谐改善患者满意度，患者-提供者沟通和药物依从性(41)．在一项对1992年至2015年间180万名住院新生儿的研究中，Greenwood等人确定，新生儿和医生的种族一致性与黑人婴儿死亡率的显著改善有关。简单地说，“黑人医生在照顾黑人新生儿时比他们的同事表现得更好”(41)．

不幸的是，某些种族和民族人口在医学界的代表性仍然不足(URiM)。2003年，AAMC将URiM定义为"在医疗专业中相对于其在总人口中的人数不足的种族和民族人口"，其目标是随着社会和医疗专业人口结构的变化而发展，并侧重于区域和地方观点(42)．目前的uri人口包括非洲裔美国人和/或黑人、西班牙裔/拉丁裔、美洲原住民(土著人民、阿拉斯加原住民和夏威夷原住民)、太平洋岛民和波多黎各本土(43）;一些人口包括菲律宾人，苗族人和越南人，以及两个或两个以上的种族，当一个或多个前面列出的代表。

最新的AMA医生主档案调查显示，在2019年接受调查的936,254名医生中，63.7%的医生是男性，36.3%的医生是女性(表1)．该数据缺乏“非二元”区分，这可能会进一步影响数据的准确性，并且在报告中包括一个脚注，该调查排除了“2,726名性别未知的在职医生”。肾脏病(儿童和成人之间没有明显的区别)由71.1%的男性和28.9%的女性组成(48)．儿科以女性为主(64.3%为女性)。虽然没有提供关于儿科肾病的具体数据，但其他儿科亚专科显示出独特的性别偏好，其中儿科心脏病科男性占62.9%，儿科肿瘤科女性占55.1% (42)．

美国医学院毕业生在代表普通人群方面也存在类似差异。2018年的劳动力数据显示，只有11.5%的美国医学院毕业生是黑人/西班牙裔(根据定义，这将包括uri)，而亚洲人占21%通过14个不同的种族没有被分次分析(42)．被认为是URiM的儿科住院医师的百分比(16.5%)高于美国医科学生毕业生的一般人数，但这一数字自2007年以来没有实质性变化，当时为16% (45)．同样，URiM儿科亚专科研究员的数量在过去12年里一直停滞在14%。

特别关注URiM在儿童肾脏科学中的代表性，文献中唯一全面的儿童肾脏学家劳动力调查，由美国儿科学会于2013年委托，由Primack等人于2015年发表，描述了儿科肾脏科学劳动力的特征通过通过电子邮件调查任何被美国儿科委员会列为“委员会合格”或“委员会认证”的儿童肾脏学候选人，ASPN成员，以及调查时AAP肾脏科成员。766名符合条件的医生中有504名回应(回应率:65.8%)。学员不包括在内。尽管51%的儿科肾病医生为男性，但最近的奖学金毕业生(培训时间<15年)中有64%为女性(46)．在受访者中，70%是白人，21%是亚洲人，4%是黑人，5%是“多种”或“其他”。儿科肾脏工作人员的最新人口统计数据已在2021-2022年ASPN年度报告(47)，并强调URiM成员的数量仍然很低，而且肾脏学家的多民族性质很难捕捉。值得注意的是，AAP和ASPN正在委托在2023年进行一次更新的劳动力调查，重点是收集关于多样性和代表性的更深入的人口数据。无论如何，URiM学生和居民的管道赋予了局限性，这表明指导和招募URiM学习者必须尽早开始(49)．

除了这些关于医生劳动力中种族的数据外，还有一些有趣的社会经济相关性值得注意，因为它们可能会导致医学以及随后的儿科肾脏劳动力中缺乏种族和民族多样性。其中一个趋势是，大多数大一医科学生(51%)来自美国家庭收入最高的五分之一，定义为>$225,251，反映了收入最高的5% (44)．这样的数据可能反映了多代人的不平等、已知对种族和民族群体有不同影响的系统性财富结构，以及影响学生(尤其是来自代表性不足背景的学生)进入医学预科职业道路的其他因素。

培训下一代:我们如何打开渠道，使我们的领域多样化?

“我们在多样性中实现统一的能力将是对我们文明的美丽和考验。“圣雄甘地。

不可否认，压倒性的证据表明，多样化的儿科肾脏工作人员的重要性，以更好地为我们的患者服务。此外，多样性已被证明能促进科学进步。包含广泛背景(性别、年龄、种族、民族等)的团队受益于更广泛的思想网络(50)．不同群体的成员对信息的处理也比同质群体的成员更深入和周到(51)．不同的科学团队也被证明可以发表更多新颖的科学研究(51，52)．因此，这进一步支持了为什么儿科肾脏学领域将受益于增加招募、培训和保留多样化的内科医生和内科科学家。为了实现这一目标，我们必须严格审查和解决劳动力多样性低的障碍。O'Brien等人提出了一种三级方法，通过针对申请人多样性低、任命偏见和离职偏见来消除这些障碍(53)．

申请人多样性低源于缺乏榜样，从而导致URiM候选人较少参与到管道中。认识到导师的关键作用，包括国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)、ASN和ASPN在内的肾脏学各利益相关者制定了有针对性的肾脏学培训生管道计划，为本科生、医学和博士学生以及儿科住院医生提供早期接触该领域的机会(54)．虽然这些计划不是明确针对URiM学员，但最近的努力，如ASN贷款减免计划，是专门为在进入本科和研究生医学教育期间因成本上升而处于不利地位的URiM候选人提供财政支持(53)．与历史上的黑人学院和大学(HBCU)合作，提供医学院的早期录取计划，是一些大学采用的另一个有吸引力的策略，以使他们的渠道多样化(55)．

根据美国儿科委员会(ABP)自2004年以来跟踪的趋势，儿科肾脏学的另一个独特方面是国际医学毕业生(img)的比例很大，约占美国儿科肾脏学培训生劳动力的30%-55% (56)．在奖学金培训后留住来自不同文化和种族背景的img的能力是提高多样性的有力工具。不幸的是，广泛缺乏对img独特的移民需求的了解，导致在获得令人满意的工作岗位培训后面临重大挑战，在ASN 2019年肾脏学研究员调查中，近40%的儿科肾脏学img报告了对全国就业市场的负面看法(57)．对于部门主管，与他们的机构法律事务办公室密切合作，并确保签证持有人和非公民可获得的其他非nih研究资金来源(包括专业协会和基金会资助，列于表2)，可协助在外地留住更多的img。

任命的偏见指长期存在的招聘文化，由于显性和/或隐性偏见，以及缺乏对公平、多样性和包容性的承诺，无法招聘到多元化的候选人。“色盲”的招聘做法旨在尽可能平等地对待个人，不幸的是，这种做法延续了有色人种先前存在的负面种族经历，拒绝他们的遗产，并使他们独特的观点无效。虽然大多数机构(如果不是所有机构)都有明确的政策和升级程序来解决工作场所的显性偏见，但隐性偏见要难得多。内隐偏见指无意识的态度和信念，影响一个人对另一个人的感觉、行为和判断。在很多情况下，表现出内隐偏见的人并没有意识到他们当时的行为所产生的影响。然而，这些行为(或不作为)会对与另一方的互动质量产生负面影响，并可能导致不利的招聘结果。医学领域，特别是儿科，并不能幸免于许多形式的隐性偏见，无论是性别偏见，种族-民族偏见，或其他。在医学和医学教育领域的推荐信中，男性申请者和女性申请者在语言上存在差异，女性申请者更有可能使用公共形容词，如“令人愉快的”或“富有同情心的”，而男性申请者更有可能使用代理形容词，如“领导”或“杰出的”(58)．医学院招生委员会成员中隐含的种族偏见被指在招生中不那么多元化的班级(59)，而女性晋升领导职位的比例较低也与性别偏见有关(60)．

特别是在儿科，“亲白人/反黑人”的无意识偏见已被确定为一个潜在的变量，对少数族裔背景的学术教师的招聘实践产生了负面影响。此外，即使一旦聘用，这些偏见已被证明会对乌里姆儿科学术教师的生活经验和保留产生不利影响。了解自己的隐性偏见是解决这个问题的第一步。这可以通过参加内隐关联测试(IAT)来实现，尽管集体机构领导的努力，围绕IAT测试结果进行有意义的讨论，对于这些个人努力减少任命偏见可能是必要的。在机构层面，采取多样化的招聘策略，包括重组面试和搜索小组，以纳入更多样化的观点，在招聘广告中使用包容性语言，对员工进行隐性偏见培训，将招聘范围扩大到过去使用的典型的“安全”候选人范围之外，是减轻任命偏见的关键。

离职倾向描述离开某机构的雇员的多样性与该机构整体多样性的比较(54)．此外，它指的是由于缺乏支持和培养的工作环境，失去成功招募到组织的URiM候选人的风险增加。除了在日常互动中面临显性和隐性偏见的几率更高外，URiM候选人在工作场所可能经常受到微冒犯，导致离职偏见(61，62)．微冒犯是一种常见的日常言语、行为或环境侮辱，无论是有意还是无意的，它传达了对被污名化或文化边缘化群体的敌意、贬损或消极态度。在识别和处理工作场所的微侵犯方面缺乏正式培训。Calardo等人证明了为儿科住院医生部署反偏见反种族主义课程的可行性和有效性，该课程灵活且可适应虚拟、面对面和混合教学，以满足这种需求(63)．

随着时间的推移，造成人员减员的其他因素包括多年所需的昂贵医疗和专业培训所造成的假定财务负担和生活质量负担(56，64，65)．为了完成一个次级专业培训项目，他们决定继续担任培训生角色(工资较低)至少3年。培训结束后，关于薪酬和晋升的数据可以进一步了解流失率。AAMC教师薪酬调查结果显示，拥有医学博士学位的女性和少数民族临床科学教师的薪酬低于男性同行(48)．此外，尽管在2018-2019年AAMC女性学术医学报告中，女性占所有医学院申请人的51%，但只有25%达到了正教授的级别，不到20%是系主任或医学院院长(66)．薪酬、领导力和晋升潜力方面的不平等是促使女性和少数族裔教师离开学术医学并阻碍他们进入该领域的主要打击力量。学术医学的领导者应该为他们的初级女性教师和有色人种教师担任啦啦队长、导师和赞助商，以提高她们的形象，并促进她们在学术医学阶梯上的进步。为了扭转这些趋势，倡导薪酬平等和家庭友好的支持性工作环境至关重要。

类似的包容性工作政策对于支持女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别者和酷儿(LGBTQ)学员和学术队伍中的成员也至关重要;许多人可能会因为害怕受到歧视而隐藏或不公开他们的性取向或性别认同(67)．这些留住和欢迎多元化和少数族裔学员和教师的额外责任不应该以多样性的名义仅仅放在少数族裔教师“冠军”的肩上。这种做法也被称为“少数族裔税”，导致对少数族裔教师寄予不切实际的期望，其中许多人正处于职业生涯的早期阶段，最终导致晋升率较低，从而更有可能离开学术医学(68)．

显然，鉴于结构性种族主义的历史基础，消除不平等需要在立法层面上进行集体倡导。诸如儿科亚专科贷款偿还、NIH资助优先事项以及与成人肾脏学同行的支付对等等问题都对提高申请人多样性、减轻儿科肾脏学的任命和离职偏见至关重要。ASPN长期以来通过建立John E. Lewy基金会(JELF)倡导学者计划来支持这些努力，该计划作为一种机制来培训和发展下一代有效的儿科肾脏病倡导者(69)．JELF学者与ASPN的其他成员一起，支持社会的公共政策优先事项，为我们的患者和员工创造一个更公平的未来。追求公平的竞争环境和在学术医学中实现真正的“公平”需要时间，然而，令人欣慰的是，ABP作为专业的主要认证委员会，AAP，最大的儿科医生组织，都支持实现这一目标的广泛公共政策。70，71)．

最后，儿科肾脏科需要在健康公平方面进行有意的战略规划。Dawson等人描述了全国儿童医院肾脏健康倡导和社区参与(KHACE)倡议，其中多学科团队在健康的社会生态模型中促进研究、教育、参与和政策领域的分层变化(72)．行动项目包括研究历史条件和SDOH;促进健康差异研究;倡导的:从事倡导的;增加劳动力多样性;解决教育成果;推行质素改善措施，增加学员的多样性;以病人的角度为中心进行护理。作者概述了在社会生态模型中解决结构性种族主义、制度性种族主义和个人种族主义的多层干预措施(图1)．

结论

儿科肾内科护理团队必须明白，种族是一种社会结构，对少数群体有持久而深刻的影响，医生应该在理解病理生理学、诊断和治疗计划的同时，承认健康的社会决定因素。儿科专家必须承认种族主义在不同的健康结果中所起的作用通过两种主要机制:首先，通过健康的社会决定因素，实施普遍的不平等制度;其次，通过对交感神经系统活动产生生物学影响，改变基因表达和改变激素代谢(73)．种族主义和偏见对儿童肾脏移植和透析护理的影响应继续研究和解决。我们必须做好准备，通过更准确地跟踪医学领域代表性不足成员的相关人口统计数据，并消除临床和研究支持的障碍，来识别和减少系统、制度和个人偏见，并改善我们领域内的多样性和归属感。最后，我们应该与初级保健、研究、社会工作和心理学同事一道，采取一种战略性的社会生态学和多学科方法来解决SDoH问题。正如比格纳尔和克鲁斯所说，“种族主义是美国最持久的公共健康风险之一”(6)，而儿科肾脏学界的责任是在拆除它方面发挥积极作用。

作者的贡献

DB, DS和DW负责这个概念。IA、NH、ML、KS负责ASPN上的文献回顾和内容，PS-M、IA、DB负责稿件准备。所有作者都对这篇文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

致谢

作者感谢美国儿科肾病学会项目委员会在2022年年会中优先考虑相关会议。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

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参考文献