小儿髓样肉瘤的临床特征、病理特征及预后:一项回顾性病例系列

简介

髓系肉瘤(MS)是血液系统恶性肿瘤的一种独特亚型，世界卫生组织于2016年将其定义为出现在骨髓外含有髓系母细胞的解剖位置的肿块，通常累及皮肤、软组织、中枢神经系统(CNS)和泌尿生殖道(1)．MS首先描述了由于髓过氧化物酶(MPO)的存在引起的绿色绿瘤。术语粒细胞肉瘤，髓外髓细胞瘤，或髓母细胞瘤也被使用(2，3.)．在一般人群中，MS的发病率没有明确的数据。MS在急性髓系白血病(AML)患者中的发病率为2.5%-9.1%，也有文献报道在儿童中发病率高达40% (4，5)．可能出现多发性硬化症新创可能伴随外周血和骨髓受累，可能表现为AML复发，也可能表现为既往骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓增生性肿瘤(MPN)或MDS/MPN (1，6)．

MS的诊断是基于临床表现、影像学、肿块活检、免疫组织化学、细胞遗传学和分子生物学(7)．关于MS的研究报道较少，也没有大系列的研究。在大多数已知骨髓增生性疾病的患者中，MS的诊断可能相对简单。然而，孤立性多发性硬化的诊断是一个挑战。

在这里，我们报告了一项综合研究，包括11名儿童的临床和实验室表现、病理和遗传特征、治疗方法和结果。通过文献复习和单中心经验，提高儿科医生对本病的认识。

材料与方法

研究对象

本研究经中南大学湘雅医院伦理委员会根据《赫尔辛基宣言》批准。2016年1月1日至2022年4月1日，11名儿童因肿瘤肿块病理诊断为MS。两名病理学家再次确认了诊断。我们收集的数据包括年龄、性别、临床表现、部位、AML或其他肿瘤性疾病史、实验室检查、病理特征、放射学表现、治疗和结局。

诊断类型

世卫组织根据其髓外表现将其分类(1)：课上我， AML合并MS;二类，分离的MS(外周血涂片和骨髓形态正常，无髓系肿瘤病史);第三类， AML髓外复发，包括骨髓移植后复发;第四类， MDS/MPNs急性/转化期。

组织学、免疫组化(IHC)、流式细胞术

最初的诊断是在核心或手术活检标本上做出的。活检样本符合多发性硬化症的诊断标准(一个．形态特征:MS的形态因髓系分化程度不同而表现不同，典型表现为髓系细胞浸润的不同阶段。B．免疫组化:多为MPO、CD43、CD34、CD13、CD33、CD117、CD14、CD11b、CD11c、CD68、CD163、溶菌酶等髓系及单核细胞抗原阳性，一般不表达CD3、CD19、CD20等淋巴细胞标记物(8)．流式细胞术分析骨髓和脑脊液受累患者的CD20、CD117、CD34、CD33、CD10、CD45、HLA-DR、CD19、CD15、CD13、CD64、CD7、CD14、CD3、CD123、CD4、CD5、CD11b和CD38标志物。

染色体核型和分子检测

采用g带技术进行核型分析。荧光原位杂交(FISH)面板包括缺失(5)/-5、缺失(7)/-7、t(8;21)、t(15;17)、反转(16)等探针，组蛋白赖氨酸[K]甲基转移酶2A (KMT2A)的基因，前身为混系白血病(MLL)基因。聚合酶链式反应(PCR)用于检测融合基因，包括Mll / af10, aml1 / eto, pml / rarα， et6v / runx1, bcr / abl1等。通过下一代测序(NGS)在MS肿瘤块或骨髓中检测到髓系恶性肿瘤突变组，如fms，如酪氨酸激酶3 (FLT3)、酪氨酸激酶受体蛋白家族工具包基因，核色素1 (NPM1)， CCAAT/增强子结合蛋白α (CEBPA)，额外的性梳样1 (ASXL1)等。

后续

通过住院记录、门诊就诊和电话随访多发性硬化患者，截止日期为2022年4月1日。总生存期(OS)计算为从MS诊断到死亡或最后一次随访的时间。无事件生存期(EFS)定义为从诊断到发生事件(如复发、进展、任何原因的死亡或最后一次随访)的持续时间。

统计分析

对临床病理、分子特征和放射学属性进行描述性统计。定量数据用中位数(数值范围)表示，定性数据用例数(%)表示。采用Kaplan-Meier方法计算OS和EFS。

结果

临床特点

总结所有病例的主要临床特点表1．8名男性和3名女性，中位年龄为7岁(范围1-13岁)。所有患者均有位于皮肤、眶区、淋巴结、中枢神经系统、睾丸或纵隔的无痛肿块或占位性病变。眼眶肿物因受压而有突出或视力丧失的症状。纵隔肿块引起咳嗽和呼吸急促。只有2例患者(18%)首次就诊于血液科，而9例患者(82%)为非血液科。

放射性的发现

所有患者均通过计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)评估病变部位。4例患者多部位受累(36%)，7例患者单部位受累(64%)。大部分患者CT表现为软组织密度灶，信号不均匀，边界不规则。部分患者骨坏死。MRI无特异性表现。t1加权图像多为等信号或低信号，t2加权图像以低信号为主，注射对比剂后增强。部分病人的放射资料见图1．

实验室结果

实验室数据见于表2．3例患者(27%)在MS诊断时患有贫血或血小板减少症。4例(36%)患者外周血白细胞增多和母细胞阳性。一名脑脊液细胞阳性的病人(图2)．7例(64%)课上我-MS是因为AML的显著证据，4例AML- m2(36%)和3例AML- m5(27%)。4例患者(36%)表现为二类ms因骨髓正常，既往无造血障碍史。没有患有第三类而且4-MS。诊断为AML的患者行骨髓流式细胞术。6例(55%)在流式细胞术中经典骨髓细胞标记物呈阳性，包括MPO、CD33、CD34和CD117。一例分离性MS患者的脑脊液流式细胞术显示CD33、CD117、CD38和CD64髓系标志物阳性。

病理和免疫组化结果

病理特征在表2．苏木精和伊红(H & E)染色，MS表现为弥漫性骨髓细胞浸润，核大，核轮廓不规则。免疫组化方面，MPO(73%)和CD117(55%)是最常见的标志物，其次是CD33(45%)、CD43(45%)、CD34(27%)、CD68(27%)和溶菌酶(27%)。患者11值得注意，由于抗体组有限且MPO阴性，陷入诊断困境。他没有被诊断为多发性硬化症直到遗传结果KMT2A (MLL)基因重排是AML常见的一种遗传异常，扩大抗体组重测IHC显示CD33和CD117阳性(图3)．

染色体核型和分子研究结果

8例患者的核型结果可用，因为孤立的MS没有常规检查，1例AML患者拒绝检查。细胞遗传学异常4例(36%)，分别为+3、+ 16、+ 22、t(8;21)、i(17)和del(1)。21)(如;形成了一个AML1 /环氧乙烷融合基因。尽管核型正常，但有两名患者MLL / AF10融合基因MLL / ENL,分别。NGS在一个MS组织样本中检测到突变，显示为阳性KMT2A / MLLT3而且FNDC4 / KMT2A基因重排，以及突变BCORL1（p.R1332 *),FLT3（p.I836del)。在一名患者中，骨髓髓系突变组被鉴定为阳性工具包（p.k558 > rgg)，ASXL1（p.S689fs * 29)DHX15（p.R222G)。

治疗和结果

9例患者接受手术治疗。除1例患者最终死于疾病进展外，所有患者均采用AML方案进行化疗。AML方案包括柔红霉素和阿糖胞苷诱导治疗和高剂量阿糖胞苷巩固治疗。CNS-MS患者采用中枢神经系统白血病(CNSL)治疗方案。8例患者(73%)在第一次或第二次诱导化疗后实现完全缓解(CR)。8例患者中，1例患者停止化疗，4个月后复发，1例失去随访。3例患者完成了造血干细胞移植(HSCT)。3例患者中，2例获得持续缓解，1例在1年后复发。1例患者因基因突变而加用达沙替尼治疗工具包基因，和另一个用索拉非尼治疗突变的病人FLT3基因。11例患者中位随访时间为33.5个月。2例复发，1例死亡，1例失访。Kaplan-Meier曲线估计2年OS率为90.9%±8.7%，EFS率为64.9%±16.7%。

讨论

在本研究中，我们调查了中国单一机构的一系列儿童多发性硬化症患者。我们强调了基于免疫组化染色的精确病理诊断和基因检查以及早期和定期全身化疗的重要性。

根据11例诊断为MS的儿童的单中心数据，最常见的亚型是MS伴AML，这支持了之前的文献(9- - - - - -11)．约6.7%-12%的儿童AML患者在诊断时患有多发性硬化(12- - - - - -15)．事实上，由于AML患者的MS筛查在临床检查中没有常规进行，因此发病率往往被低估。在我们的队列中，MS合并AML的发病率可能更高，因为我们只纳入了活检证实的MS。我们还观察了4例孤立的MS患者，这种亚型被认为在儿童中不太常见。由于不同部位引起的各种症状，MS可以模拟许多其他全身性疾病。在本研究中，最常见的部位是皮肤、眼眶区域和淋巴结。眼眶MS患者多表现为AML M2和M5亚型，AML M5亚型初始白细胞计数较高。这与先前的报告一致(3.，5，9，11)．

放射学检查在ms的早期识别中起着重要的作用。CT和MRI成像可评估肿瘤的大小和位置，并有助于将其与其他病变如血肿或脓肿(16)．与文献一致，t1加权图像以低信号和等信号为主，病灶有不同程度增强(17)．不同的是，我们队列中患者的t2加权像大多表现为等信号或低信号。通过影像学评估髓外病变的疗效也很重要。但放射评价的时间节点和频率尚无标准。由于MS涉及多部位，有学者建议将正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET/CT)作为影像学评价的首选(18- - - - - -20.)．

多发性硬化症，尤其是孤立性多发性硬化症，在儿科患者中通常是一个具有挑战性的诊断(21)．研究报告，孤立性MS的误诊率高达25%至47%，免疫组化不足是最常见的原因(22)．在某些情况下，直到骨髓活检证实髓系肿瘤，MS的诊断才被纠正。用于诊断MS的抗体包括MPO, CD14, CD68，溶菌酶，CD117, CD11c, CD13, CD33 (23)．MPO、CD117、CD13、CD33反映髓系分化，CD68、CD163、CD14、CD11c表达于单核细胞(4，24)．CD20、CD79a、CD3和CD45RO加入抗体组可排除b细胞和t细胞淋巴瘤(3.，25)．本研究中所有病例至少有一种反映髓系分化或单清分化的抗原呈阳性，其中MPO和CD117的阳性率最高。MPO是诊断MS最常用的抗体，具有较高的敏感性和特异性。但在低分化的MS肿瘤细胞中不表达(26)．我们队列中的一名患者最初被诊断为另一种癌症，这也支持了在免疫组化中进行广泛抗体组的需求。

细胞遗传学和分子生物学检测在MS的辅助诊断、风险分层和预后评估中起着重要作用。10，21)．常见的遗传异常有t(8;21)、inv (16)/t(16;16)或t(15;17)，通常提示预后良好(9，10，27)．KMT2A (MLL)基因重排或融合、第5或7号染色体单倍体、5q-、染色体复杂核型(除良好核型外，有3个或3个以上染色体畸变)提示预后差，高危(28- - - - - -30.)．阳性患者AML1-ETO融合基因常表现为眼眶肿块，而患者有异常KMT2A (MLL)基因以白细胞增多、中枢神经系统疾病和睾丸受累为特征，这与文献一致(10，28)．肿瘤块的NGS可以帮助分离的MS患者识别相关突变基因，以帮助诊断，指导预后和治疗，如患者11。

文献中涉及部位的预后数据不同(29)．约翰斯顿等．眼眶MS和中枢神经MS患儿的复发率较低，预后优于无髓外表现的患儿(15)．研究表明，非皮肤髓外受累是儿科AML患者预后的有利因素(12，31)．在我们的队列中，1例眼眶MS患者复发眼眶MS并累及骨髓，3例皮肤MS患者预后良好。同样，在日本的一项队列研究中，3例皮肤MS患者中有2例也观察到长期生存(32)．因此，可能是更强大的因素，如癌细胞的分子特征和常规治疗，决定预后。

根据以往的报道，MS的治疗通常是全身化疗、手术、放疗、HSCT或这些方法的组合。手术和放疗不能提高患者的总体生存期，但当肿瘤引起梗阻或压迫，或白血病相关的皮肤疼痛(2，3.，33)．与文献一致(33)，与未接受化疗的患者相比，早期接受化疗的患者的生存时间显著延长。大多数研究表明，化疗完全缓解后的HSCT可提高生存率，特别是对于那些预后因素不利的患者(部位、基因异常等)(2，3.，9)．我们队列中有2例患者在化疗后接受了HSCT，并无病生存了22个月和75个月，这也说明了HSCT治疗的重要性。改善MS预后的靶向药物也经常被报道，如酪氨酸激酶抑制剂(TKI)、DNA甲基转移酶抑制剂和CD33单克隆抗体(34，35)．加强MS患者的分子基因检测，实施个体化治疗可能是未来的趋势。

综上所述，多发性硬化症临床表现多样，易误诊。充分的肿瘤活检和免疫组织化学对ms的正确诊断是必要的，早期和定期的全身化疗有望长期生存。由于MS的罕见性，我们回顾的患者太少，无法有意义地研究潜在预后因素的影响。希望未来的多中心甚至全球合作的大样本前瞻性临床试验能够更深入地研究儿科MS。

数据可用性声明

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道德声明

已获得未成年人的法定监护人/近亲的书面知情同意，以发表本文中包括的任何潜在可识别图像或数据。

作者的贡献

财务会计:数据收集、分析、解释、初稿编制。HZ:数据收集、分析、解释和资源。WZ, JD和WD:调查。LY:分析解读，修改稿件，最终审稿。所有作者均已阅读并同意该手稿的出版版本。所有作者都对这篇文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

资金

国家自然科学基金项目(No. 82000137, No. 81770178)和湖南省自然科学基金项目(No. 2020JJ4918)资助。

致谢

我们感谢患者和他们的父母参与这项研究。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

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参考文献