原创研究文章

前面。精神病学，2022年10月11日
第二节心理治疗和心身学
https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.1002143

导致心碎的行为途径:不良童年经历、抑郁、体育锻炼和心血管健康之间的联系

塞巴斯蒂安Bertele ¹ ^＊ ^__，

Ivo Heitland ¹ ^__，

丹妮拉Fraccarollo²，

布丽塔一起创造Stapel ¹，

约翰·Bauersachs ²，

Mechthild Westhoff-Bleck ²而且

凯·g·卡尔 ¹

¹德国汉诺威医学院精神病学、社会精神病学和心理疗法系
²德国汉诺威汉诺威医学院心脏病和血管学系

背景和目的:不良的童年经历(ACEs)是日后不良行为、心理和健康结果的主要风险因素。然而，精确的路径通过哪些不良生活经历会带来这些风险，尤其是心血管疾病等健康后果，目前仍不清楚。在这里，我们结合了精神病学和心脏病学的方法来研究这一途径通过儿童时期的逆境可能导致成年后不良的心血管健康，并将心外膜脂肪组织(EAT)作为风险标记。

方法:210名成人先天性心脏病门诊患者(平均年龄35.5岁，43%女性)完成了彻底的心脏和精神病学评估。精神病学测量包括专家访谈、儿童创伤问卷(CTQ)、贝克抑郁量表II (BDI-II)、生活质量和全球功能量表等。所有患者都完成了完整的心脏检查，包括超声心动图的EAT评估。然后，我们以ace为预测因子，抑郁和体力活动为中介因子，以EAT为因变量，计算自举中介模型。

结果:CTQ评分对EAT有显著的间接影响通过BDI和身体活动的一系列中介作用[a]^＊b2^＊d = 0.0260, 95% BCa CI[0.0047, 0.0619]]。

结论:通过中介分析，我们发现儿童不良事件与抑郁症状增加有关，抑郁症状与身体活动减少有关，而身体活动减少又与心外膜脂肪组织数量增加有关。虽然其他途径肯定存在，而且需要复制，但这表明有一个有意义的途径通过哪些不良经历会导致不良心血管健康，有几个潜在的健康干预目标。

介绍

不良童年经历(ACE)很常见(1，2)，并极有可能对精神健康造成不良影响(3.- - - - - -5)．情感或身体上的虐待和忽视会改变正常的心理发展，导致不同程度的心理化限制(6)、情绪调节(7- - - - - -9)和社会互动(4，8，10)．所有这些因素都会增加一个人在以后的生活中出现抑郁或抑郁症状的可能性(2，10)．

长期以来，情感和身体虐待等ACE与成年期不良心理健康(如重度抑郁障碍、创伤后应激障碍、焦虑障碍、精神病障碍)有关(3.，11，12)以及最近心血管健康的早期下降(11，13)，不良心血管事件(如心肌梗死、冠状动脉疾病和中风)发生率较高(14)．目前的证据表明重度抑郁是心血管疾病(CVD)的独立危险因素(15，16)．

如上所述，ACE是重度抑郁的风险因素(10)．重度抑郁不仅影响不良心血管事件的发生率，而且已证实抑郁症状对CVD患者的长期预后有负面影响(16)．Lespérance等人的一项研究表明，心肌梗死后5年死亡率较高的是那些有抑郁迹象的人(12，17，18)．同样，有研究表明，患有MDD的成年先天性心脏病(ACHD)患者显示心外膜组织增加，这是心血管疾病发展的一个风险标志。19- - - - - -21)，与没有MDD的人相比(22)．因此，有理由认为ACE和心脏健康之间存在联系，可能是通过MDD或其精神病理成分的途径。

此外，ACE导致表观遗传(23)的变化。它们改变了下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAA) (13)，导致ACE患者的应激反应更加明显。此外，交感神经系统的活跃程度增加，杏仁核和边缘系统的活跃程度提高(13)．虽然内分泌和其他系统的失调是解释ACE与CVD之间的有害途径的一种可能途径，但其他机制也可能起作用。心理变化(24)与缺乏精力或失去兴趣等抑郁症状同时出现，可能有利于不健康的生活方式，这反过来可能增加心血管疾病的可能性。ACE的行为改变包括较高的烟草依赖率、不健康的营养选择和缺乏体育锻炼。

对心血管健康有益的行为因素之一是体育活动。有规律的适度运动有利于内皮功能和血液流动(25- - - - - -27)，减少全身炎症(28)．此外，许多研究显示体育锻炼对现有心脏疾病有好处(26，27，29- - - - - -31)．因此，缺乏体育锻炼可能被认为是不良心血管结果的行为风险因素。

目前的研究大多只关注两个变量之间的关系——ACE和MDD之间的关系(24，32，33)或体育锻炼与心血管疾病之间的关系(28，29，31)．一些研究证实了ACE和心血管疾病之间的联系(11，34，35)， MDD早已被确定为CVD的独立危险因素(15，16，36，37)．迄今为止，对这种联系的调节因素的研究很少，主要集中在生化和表观遗传变化(34，38- - - - - -41)．关于什么因素介导了ACE和CVD之间的相关性，或者MDD和CVD之间的相关性的问题仍然不清楚。对这一途径的理解可能导致对同时患有MDD和CVD的患者使用更有针对性和更有效的干预措施，并暗示在心血管风险评估中有用的心理和行为筛查措施。

本研究调查了ACE和不良心血管结果之间的可能途径，并假设存在一种直接的行为途径，即MDD和随后缺乏体育锻炼调节不良心血管结果的高风险，特别是心外膜脂肪组织，这是心血管事件的风险标记。

材料与方法

参与者和研究设计

这里显示的数据是PSYConHEART研究的一部分，这是一个正在进行的研究项目，调查心血管疾病的发病率和死亡率因素，特别是患有先天性心脏病(ACHD)的成年人。部分数据和研究方案早前已发表(22)．所有研究程序都得到了汉诺威医学院当地伦理委员会的批准。所有受试者都按照《赫尔辛基宣言》提供了书面知情同意。所有患者均来自德国汉诺威医学院心内科和血管内科ACHD门诊。入选标准为(1)结构性先天性心脏病，(2)能够阅读和填写德语知情同意书和问卷，(3)年龄在18岁或以上。排除标准为心脏不稳定和怀孕。样本包括215例ACHD患者(120名男性，90名女性)，其中21例因数据不完整而被排除。关于潜在的心脏疾病和治疗方法的细节在表1以及以前的出版物(22)．

表1

表1．样本人群的社会人口学和心脏病学数据。

精神障碍和行为因素的评估

精神病学诊断基于《精神障碍诊断与统计手册》第4版(SCID) (42)．评分者是经验丰富的心理学家或精神科医生，对从患者获得的所有心脏数据进行盲查。所有参与者都进行了完整的SCID检查。患者被纳入分析，而不考虑其他诊断，如药物滥用障碍或精神病障碍。采用贝克抑郁量表II (BDI-II)评估抑郁症状(43)，使用蒙哥马利抑郁评分量表(-Åsberg)评估抑郁严重程度(44)．此外，参与者完成了一项人口统计调查，包括教育、婚姻、就业状况、吸烟习惯(表示为包装年)和饮酒行为(表示为每周饮用的饮料)。身体活动和锻炼采用李克特6点量表进行评估，描述词描述为“不进行身体活动或锻炼训练”(1);“偶尔的身体活动(如散步)或运动训练”(2);轻体力活动或运动训练，但每周<1 × (3);适度体育活动或锻炼:定期体育活动(骑行或步行)或运动训练1 ×每周(4次);通常，每周进行1 ×以上的运动训练，或骑车加定期散步;而且“经常、运动训练3 ×周以上”(5)“每天、运动训练”(6)(45)．

对不良童年经历的评估

德国扩大版儿童创伤问卷(CTQ) (46，47)用于评估ACE。这份32个项目的自我报告问卷测量了李克特量表的7个分量表。亚量表包括情感虐待，情感忽视，身体虐待，身体忽视，性虐待，不一致，以及，作为问卷扩展版的一部分，“淡化”，衡量患者将极端经历淡化为正常的倾向。

在通路分析中仅使用总平均CTQ-Score进行分析。

心脏病的评估

每位病人均由心脏病专家如前所述进行全面检查(22)．根据纽约心脏分类(NYHA class)确定功能状态(48)．简而言之，所有患者均行超声心动图检查，以评估心脏形态和功能。心脏缺陷被分为简单、中度和高度复杂，使用warn分类法(49)．超声心动图对EAT的评估来自于舒张末期二维标准胸骨旁长轴/短轴视图。在垂直于主动脉环的右游离心室壁上测量EAT厚度。进行超声心动图评估(M.W.-B)的心脏病专家对所有的精神病学数据一无所知。

统计分析

所有统计分析均采用SPSS统计学26.0版本(IBM公司，Amonk, NY, USA) (50)及R“鸟嬉皮”V4.1.2 (51)．所有统计检验的alpha均为0.05。中介分析通过使用10,000个样本的自举计算偏校正加速(BCa) 95%置信区间(ci)进行通过SPSS的PROCESS程序V3.4 (52- - - - - -54)．为了检验我们的a-先验假设，即ACE与BDI相关，BDI与身体活动相关，而身体活动又与EAT相关，我们使用了一个序列中介模型(编号6)，其中CTQ评分为预测因子，BDI和身体活动为中介因子(按此顺序)，EAT为因变量。有关这里测试的模型的概述，请参见图1．

图1

图1．ACE(预测因子)与EAT(因变量)之间关系的a -先验中介模型通过系列调节因子抑郁(BDI-II)和运动(Cuppett & Latin量表)。

除了这个基于自引导的中介分析之外，还遵循当前的指导方针(52)，我们对中介模型的所有单路径进行回归分析，以说明单路径链接。

结果

样本特征

有关样本的人口学和心血管特征的概述，请参见表1．纳入统计分析的样本共194例，评估时平均年龄为35岁(SD = 11.1岁)，其中85例(43.8%)为女性。不到三分之一的患者当时吸烟，大约三分之二的患者处于恋爱或已婚状态。超过四分之三的患者目前有工作。

样本的平均左心室射血分数为56.8% (SD = 8.62%)，心衰症状(特别是呼吸困难)大部分较低，部分中度。在分析中没有患者患有NYHA IV级心力衰竭。

scid诊断的所有结果均列于表2．有关与本研究相关的心理测量特性的特征，请参阅表3．BDI-II的平均得分为7.06 (SD = 8.74)，因此，相当低。然而，有40名患者轻度抑郁发作得分高于临界值14(分别为8.8%轻度抑郁、8.8%中度抑郁和3.1%重度抑郁)。这与DSM-IV的半结构化访谈结果一致(55)，其中24.2%的患者可被诊断为重度抑郁发作，38.7%的患者符合在其一生中患过抑郁症的标准。只有15.6%的父母患有抑郁症。有关样本人口精神病学特征的更详细报告，请参阅较早出版的刊物(56)．

表2

表2．SCID-Diagnostics的完整结果如下n(%N)．

表3

表3．与路径分析相关的数据。

中介模型

检验CTQ对EAT的影响是否有显著的中介作用通过BDI和体育锻炼(见图1对于我们的模型)，我们使用10,000个样本和95% CI的偏差校正自举来测试完全标准化间接效应的存在性。

CTQ通过抑郁和运动对EAT有显著的间接影响(a1^＊d^＊b2 = 0.0260, se = 0.00148, 95%CI: LL = 0.0047, UL = 0.0619)，说明CTQ对EAT的影响是介导的通过联系CTQ -> BDI, BDI ->运动和运动-> EAT(也比较图2)．

图2

图2．文中提出的串行中介模型(模型号6)的测试结果图1在R V4.0.1的PROCESS中使用10,000个样本进行偏差校正自举，其置信区间为95%。非标准化回归系数用相应的se(标准误差)以及t值和表示p-每个路径的值。间接效应统计数据以完全标准化的回归系数se和相应的下限(LL)和上限(U)表示在中间。

其他回归分析

虽然巴伦和肯尼发明的调解程序的使用(57)，采用单一回归分析的方法已被证明无效，因此不再被建议(58，59)，我们进行了额外的回归分析，以说明中介模型中使用的变量之间的关系。所有这些关系都是显著的，如下所述，当使用巴伦和肯尼标准(见图3)．请注意，在中介分析中存在或不存在此类链接既不是必要的，也没有意义，可以使用单一引导技术(53，59)．尽管如此，我们还是选择展示这些数据，以便更容易地理解它们之间的关系。

图3

图3．中介模型中所有路径的单线性回归分析结果说明。皮尔逊r值和相应的p显示-值。

讨论与局限性

在这项研究中，我们检查了不良童年经历(ACE)与成年后心血管风险增加之间的关系。统计分析结果支持ACE是抑郁症状发展的途径的假说。能量的丧失和快感缺乏是抑郁症的重要症状，因此人们可以认为，身体活动的减少可能是抑郁症精神病理的结果。随着时间的推移，抑郁加上缺乏运动的净效应可能会促进心外膜脂肪组织的发展。这一时间序列符合同种异体稳态模型(60，61)，它描述了生活经历的累积效应，包括普通事件和重大挑战，导致生理变化和危害健康的行为(35)．

王牌,通过抑郁的途径和随后减少的体育锻炼，与心外膜脂肪组织的增加相关，因此，不良心脏结果的风险。

这一途径为各级预防措施提供了空间，并可在预防医学框架内加以考虑。未来的研究可能会集中在ACE的一级预防上，这可能需要在社会层面上进行干预，考虑到ACE对心血管健康的影响，这似乎更加重要。

二级预防的重点可能是避免ACE患者出现抑郁症状。从这个角度来看，二级预防不仅可以提高ACE患者的生活质量，还可以降低其晚年发生精神疾病和心血管疾病的风险。

一旦抑郁发展，上述途径意味着三级预防的特别兴趣可能是增加体育活动。这些患者可能会从专注于减少能量损失的方法中获得双重收益——一方面是抑郁症，另一方面是心血管风险的降低。因此，首选的药物可能是那些有效的，有良好的副作用，即体重增加的风险低。增加活动的心理治疗干预，例如认知行为疗法(62)、接受及承诺治疗(54，63)或行为激活(64，65)，虽然目前缺乏这方面的证据，但已显示对治疗抑郁症有效，而且可能对心脏健康有益。其他心理干预也显示出了有效性，特别是对潜在的ACE患者，例如心理治疗的认知行为分析系统(CBASP) (66，67)．

当然，这一途径显示了ACE和EAT之间的行为层面的联系，而其背后的生物学机制的问题仍不清楚。ACE后心血管风险增加的部分原因可以通过hpaa激活来解释。我们中心以前的研究将ACE与高皮质醇症联系起来，肾上腺体积的连续增加是EAT的中介因素(68，69)．然而，进一步的研究可能会包括，例如，表观遗传因素及其与可观察行为的联系，从而对这一行为途径背后的机制产生更全面的理解。

我们的研究结果补充了文献，即ace对心理和身体健康以及健康行为有长期影响。Hughes等人在他们的系统综述中发现，多种ACE对许多健康状况构成主要风险，特别是对下一代ACE (35)．

其他研究描述了HPAA在降低和升高皮质醇水平方面的显著变化。Klaassens等人的元分析(38)发现，虽然成年后暴露于创伤或创伤后应激障碍都没有改变hpaa的功能，但它们显著增强了皮质醇的抑制。Khoury等人在另一项评估ACE和头发皮质醇水平之间关系的元分析中(39)，表明事实上HPAA的过度活跃，由于神经损耗形成了低活跃，从而降低了皮质醇水平。迄今为止，皮质醇分泌的这些变化与心血管风险的显著增加有关(35，70)．Pilkington等人在他们的元分析中发现，ACE，尤其是情绪忽视，与适应不良图式相关(24)，进而导致各种心理问题，包括抑郁症(11，71)．

这项研究的结果指出了一个明确的行为途径，通过抑郁和连续的身体不活动将ACE与cvd风险联系起来，从而为可能的干预点提供了见解。

先前的研究使用中介分析来检查ACE与心血管风险之间的联系，支持本研究的发现。一份由Deschênes等人撰写的Whitehall II研究队列报告发现，ACE与较高的糖尿病风险相关通过抑郁症状或心脏代谢失调的途径(34)．Slopen等人，补充了这项研究，发现积极的童年经历与心血管健康有关，由抑郁状态和社会支持(40)．Kraynak等人发现，儿童期身体虐待与皮质边缘活动(特别是杏仁核、ACC和vmPFC之间的活动)之间可能通过全身炎症反应(IL-6水平)介导。由于长期IL-6水平与身体活动之间存在联系(72)，本研究中显示的途径可能扩展Kraynak的发现。对中介因子的进一步研究可能会完成ACE与抑郁症状、神经内分泌功能障碍、全身炎症反应和心血管健康之间的联系。

本研究存在局限性。首先，相对较小的样本量存在普遍的限制，与此相关的问题是研究样本在更广泛的人群中的代表性。虽然我们的目标是通过自举来纠正这一现象，但需要进一步的研究复制本研究的结果来确认这一通路。

其次，研究对象的选择存在问题。该样本仅包括先天性心脏病患者，因此可能不能代表更广泛的人群。至少不是，因为先天性心脏病的诊断对家庭系统有重大影响，有可能造成焦虑和不安全依恋的气氛，因此，孕育了ace。有趣的是，本研究的受试者报告的ACE的数量和严重程度都相对较低(这意味着，由于回顾性收集的ACE数据，至少没有过度报告)。不超过6%的患者报告了与中重度评分相对应的ACE，甚至在情绪忽视量表上，只有35.1%的患者回答在临界值以上。因此，中介效应可能是一个巧合的结果，或者ACE的更大影响仍然被掩盖的可能性很小。

第三，童年创伤的回顾性报告可能会导致回忆和其他类型的记忆或报告偏差(73，74)．因此，一项前瞻性的纵向研究检查了ACE与后期健康之间的关系，特别是关注精神疾病发病率和相关心血管疾病发病率的发展，可能会进一步深入了解ACE与心血管风险之间的联系机制。然而，我们确实相信，患者对童年经历的个人认知是创伤性的，不管外界观察者是否会这样评价他们，这对ACE对患者后来的经历的影响起着重要作用。因此，我们认为使用回顾性自我报告问卷是合理的。

总之，我们发现ACE与心血管风险(从增加的EAT来看)有关联，这种关联是由抑郁和随后的身体活动减少所介导的，因此，我们发现了第一个将ACE与心血管健康联系起来的行为途径。虽然主要由于统计能力(通过自举校正)和潜在的选择偏差(ctq值过低，仅针对ACHD患者)存在一些局限性，但这些发现是可靠的——特别是考虑到假设的逻辑合理性。

数据可用性声明

所有支持本文结论的数据将由作者根据要求提供，没有任何保留。

道德声明

涉及人类参与者的研究由汉诺威医学院伦理委员会审查和批准。患者/参与者提供了参与本研究的书面知情同意。

作者的贡献

本文主要由IH和SB撰写(平分份额)。所有列出的作者都对本研究的概念、设计和性能做出了重大贡献。所有作者都对文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

致谢

我们要感谢Janina Nielsen、Lotta Winter和Juliane Briest在数据收集过程中所做的努力。

利益冲突

作者声明，该研究是在不存在任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或金融关系的情况下进行的。

出版商的注意

本文中表达的所有主张仅代表作者的观点，并不代表其附属组织的观点，也不代表出版商、编辑和审稿人的观点。任何可能在本文中进行评估的产品，或可能由其制造商做出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

参考文献

1.Iffland B, Brähler E, Neuner F, Häuser W, Glaesmer H.德国人口代表性样本中儿童虐待的频率。BMC公共卫生。(2013) 13:980。doi: 10.1186 / 1471-2458-13-980