原创研究文章

前面。精神病学，2022年10月21日
第二节心理治疗与心身学
https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.1025946

女性超重肥胖患者在认知行为治疗中身体形象不满改善的相关因素

Yokoyama总裁中西宏明 ¹，

Takehiro Nozaki ^{1、2 *}，

Tomoe Nishihara ^3.，

恭子Sawamoto ⁴，

创Komaki ⁵而且

Nobuyuki Sudo ¹

¹日本福冈九州大学医学研究生院身心医学系
²日本福冈中村学园大学营养科学研究生院
^3.日本古贺福冈东医疗中心国立医院组织身心医学系
⁴福冈牙科学院身心医学系，福冈，日本
⁵福冈国际卫生福利大学医学院，日本福冈

背景:认知行为疗法(CBT)已成为治疗肥胖最常用的心理治疗方法之一。它起源于对神经性贪食症和暴食症的CBT，侧重于改善饮食行为和身体形象不满(BID)，但通常不关注减肥。相比之下，CBT治疗肥胖的重点是减肥，以及饮食行为和BID。目前尚不清楚肥胖CBT中BID的改善是否与体重减轻以外的其他因素的改善有关。

摘要目的:本研究的目的是确定CBT治疗肥胖期间BID的改善是否与体重减轻以外的因素的改善相关。

方法:165名女性(BMI 31.8±5.2 kg/m²(年龄49.3±10.5岁)的超重或肥胖患者完成了为期7个月的cbt减肥干预。通过使用心理问卷，在基线和干预结束时评估BID、抑郁、焦虑、暴食和完美主义。

结果:总减重百分比、基线BID、基线暴食障碍(BED)、抑郁变化(Δdepression)、Δstate焦虑、Δtrait焦虑、Δbinge进食和Δperfectionism与ΔBID显著相关。多元回归分析显示，基线BID、基线BED、总减重百分比、Δbinge饮食和Δdepression与ΔBID独立相关。

结论:暴食的改善，抑郁的改善，以及体重减轻，与改善BID独立相关。

临床试验注册:［https://center6.umin.ac.jp/cgi-open-bin/ctr_e/ctr_view.cgi?recptno=R000008052]，标识符[UMIN000006803]和[55850年https://center6.umin.ac.jp/cgi-open-bin/ctr_e/ctr_view.cgi?recptno=R0000]，标识符[UMIN000049041]。

简介

肥胖的病因是多因素的。众所周知，心理和生理因素在这种疾病的发展中起着重要的作用(1)．其中一种关注心理因素的方法是认知行为疗法(CBT)。随着CBT治疗神经性贪食症(BN)和暴食症(BED)的发展(2)，已成为治疗肥胖最常用的心理治疗方法之一。

然而，CBT治疗肥胖的目标与BN或BED不同。CBT，当应用于BN或BED，是基于假设，患者过度限制他们的饮食，因为他们的身体形象不满(BID;对体重及/或体型的负面评价(3.，导致他们最终暴饮暴食。因此，BN和BED的CBT侧重于帮助患者建立正常的饮食模式，同时教他们识别和挑战对体重和身体形象的消极想法;这里通常不关注减肥(4，5)．结果表明，CBT治疗BN和BED改善暴食和BID，但不能带来体重减轻(6- - - - - -8)．相比之下，CBT治疗肥胖的重点是减肥以及饮食失调和BID (2，9)，通常可引致体重减轻、饮食习惯改善及改善改善饮食习惯(10- - - - - -13)．在肥胖治疗的背景下，这形成了CBT和传统行为治疗之间的对比，传统行为治疗旨在改变行为并在短期内诱导体重减轻，但往往不能促进长期的减肥维持。CBT不仅关注减肥的行为改变，还关注认知改变，如改善BID，以帮助防止体重反弹(9，14)．因此，据报道，BID的改善与减肥治疗期间的体重减轻和治疗后的体重变化相关(15，16)．然而，这就提出了一个需要澄清的问题:CBT对肥胖的BID改善是由于体重减轻吗本身？是否存在与改善BID相关的独立于体重减轻的因素?先前研究商业改良区相关因素的研究是横断面研究(17- - - - - -22)或非cbt干预的纵向研究，其中大多数是减肥手术(23- - - - - -28)．据我们所知，没有研究纵向考察CBT改善BID与除体重减轻外其他因素的变化之间的关系。

我们有一个基于cbt的治疗方案，强调减轻体重和认知改变，特别是改善BID。确定改善与改善BID相关的因素可能有助于减轻体重和预防治疗后体重反弹。本研究的目的是确定除体重减轻外的其他因素的改善是否与BID改善相关。

在本研究中，由于缺乏以往的纵向研究来考察改善与BID改善相关的因素，我们根据上述先前的研究选择了这些因素的候选因素(17- - - - - -28)．这些因素包括性别(17，18)， bmi (17，23)、抑郁(19，24，25)、焦虑(24)、暴食(18- - - - - -20.，26)、自尊(18，19，21，27)和完美主义(19，22，28)．

材料与方法

研究设计

这项回顾性分析基于165名超重患者的生理和心理数据(n= 73)或肥胖(n= 92)，他们于2012年至2019年在九州大学医院心身医学系肥胖门诊参加并完成了我们基于cbt的减肥治疗。我们的治疗方案包括两个阶段，如前所述(29)．第一阶段是减肥阶段。在这一阶段提供基于cbt的密集减肥计划，持续7个月。在减肥阶段至少减掉初始体重5%的参与者进入下一个阶段，我们称之为体重维持阶段，持续3个月。参与研究的204名女性中，有165人完成了为期7个月的减肥阶段。在进入体重维持阶段的165人中，有161人完成了体重维持阶段。值得注意的是，在本研究中，使用了基线(减肥阶段前)和第七个月末(减肥阶段结束)的数据。所有患者在注册该项目时都提供了知情同意，并允许使用他们的匿名数据。九州大学医院机构审查委员会批准了该研究方案。

资格

患者均为女性，年龄20 ~ 65岁，BMI 25 kg/m²或更高版本。他们能够在没有帮助的情况下完成自我报告问卷。他们没有影响简单运动的身体损伤。该研究的排除标准如下:在过去6个月内体重减轻了> - 5公斤，目前被诊断为BN，过去的神经性厌食症病史，目前怀孕或哺乳，计划在未来24个月内怀孕，服用任何会影响体重的药物，患有任何影响体重的健康疾病，目前正在接受精神疾病治疗或计划在未来10个月内搬家。在他们的第一次访问中，首席研究员向寻求减肥治疗的患者解释了基于cbt的减肥计划的细节。符合资格标准的人被纳入研究。在获得知情同意后，收集患者的人口统计学、生活方式和健康史数据。

减肥干预

Cooper等人(9)为肥胖患者开发了最初的CBT计划。我们对其进行了修改，以用于团体治疗设置(30.，31)．它包括美国国立卫生研究院(32)．我们的项目以10人为一组进行。它包括35个小组会议，每次持续90分钟，以及5个个人会议，为期44周。前34届连续会议每周一次，其余会议每两周举行一次。每个会话的内容显示在补充表1．两名医生和两名认证营养学家参与了这项研究的参与者的治疗。所有参与者都被要求写每日饮食日记，记录他们的食物和饮料摄入量，并记录他们每天用计步器走的步数。他们还被建议每天摄入规律的食物，平均大约1400 - 1500千卡，比他们的基准总卡路里摄入量少500千卡。营养学家检查了他们的饮食日记，并检查了他们饮食中的营养平衡。参与者被要求将锻炼水平提高到中等强度，比如步行(每天8000-10000步)。该项目还包括一系列压力管理课程，即关于认知重建、解决问题和断言训练的讲座。减重阶段的最后七个阶段主要集中在BID、体重目标和为体重维持阶段做准备的主要目标。在对BID的干预中，认知行为策略被用于帮助那些倾向于避免身体暴露、经常检查自己的身体或对自己的外表有反复消极想法的人(33)．这些策略的目标是:(i)提供关于身体形象在体重控制中的作用的教育，以及发展和保持对身体形象的关注，(ii)确定对身体形象的关注，(iii)解决这些问题，以及(iv)鼓励建立积极的身体形象(9)．在每个环节中，参与者都被鼓励参与一项与当周主题相关的认知行为任务，并在监测记录中记录他们执行任务的尝试，以及相关的想法。然后对结果进行审查，重点是参与者是否预测了实际结果(9)．体重维持阶段的主要重点是帮助患者获得长期控制体重所需的策略和技能，其中包括定期监测体重、使用适当的认知反应和练习行为技能，以尽量减少显著的体重波动和纠正任何发生的重大变化(9)．

人体测量数据

在减肥阶段的开始和结束时测量身高和体重，并计算BMI。在减重阶段结束时计算%TWL (100 ×减重/体重)。

心理评估

所有参与者在减肥前和减肥结束时都完成了一系列自我报告的心理社会问卷。

身体形象不满

采用体型问卷(Body Shape Questionnaire, BSQ)评估BID。在以往的研究中，BSQ已显示出良好的信度和效度(34，35)，并已广泛用于非临床和临床人群(包括肥胖人群)的BID研究。这是一份34个项目的自我报告问卷，每个项目的得分从1(“从不”)到6(“总是”)，所有项目得分的总和从34到204。分数越高，反映BID越高。我们使用日文版本的BSQ，由Kobayashi等人验证了信度和效度(36)．

抑郁症

使用日本流行病学研究中心的抑郁量表(CES-D)来评估抑郁症。测试-再测试信度和同时效度已充分记录(37)．CES-D是一份包含20个项目的自我报告问卷。评分范围为0至60分，分数越高表示存在较严重的抑郁症状(38)．

焦虑

使用日本版的状态-特质焦虑量表(STAI)来评估焦虑(39)．STAI是一份自我报告问卷，由两个量表组成，STAI-1评估状态焦虑，STAI-2评估特质焦虑。每个量表由20个项目组成，表明焦虑症状的存在或不存在(40)．各量表得分在20 - 80分之间，得分越高表示焦虑程度越高。

完美主义

采用弗罗斯特多维完美主义量表(MPS-F)对完美主义进行评估。MPS-F是一份包含35个问题的问卷，测量了完美主义的六个维度(41):对错误的关注、个人标准、父母的期望、父母的批评、对行动的怀疑和组织。受访者对各种说法的同意程度从1(非常不同意)到5(非常同意)。得分越高，完美主义程度越高。MPS-F显示出足够的可靠性(41)和有效性，日文版已验证(42)．

暴食

暴饮暴食量表(BES)用于评估暴饮暴食(43)．这是一份包含16个项目的自我报告问卷，旨在测量与暴食相关的行为和情绪/认知症状。每个项目都有三到四个不同权重的陈述，最终得分从0到46不等。原BES已被翻译成日语，并由Sawamoto等人反向翻译(29)．虽然尚未标准化，但本研究总体量表的Cronbach 's alpha为0.9419，我们认为具有较好的信度。

统计分析

所有统计分析均采用JMP pro 15.1.0软件包(SAS Institute Inc.， Cary, NC, USA)进行。通过配对评估减肥期前后临床数据的变化t测试。效应量是用科恩公式计算的d分为小(< 0.30)、中(0.30 - 0.80)、大(> 0.80)(44)．采用Pearson相关系数检验(Pearson correlation coefficient test)检验ΔBSQ与体重(总减重百分比;%TWL)， BSQ, CES-D, STAI-state, STAI-trait, BES和MPS-F。我们还评估了ΔBSQ和这些变量的基线数据之间的相关性。使用强制输入法进行多元回归分析，以检查与ΔBSQ独立相关的因素。我们对Pearson相关系数检验中显示与ΔBSQ相关的因素进行多元回归分析。

结果

如表1与基线相比，在减肥阶段结束时，体重和BMI显著下降，BSQ、BES和MPS-F量表显著改善，这由除MPS-F外的大效应量(Cohen’s d)所示。在CES-D量表和STAI量表上均无显著变化。Pearson相关系数检验表明，ΔBSQ与基线BSQ、基线BES、%TWL、ΔCES-D、ΔSTAI-state、ΔSTAI-trait、ΔBES和ΔMPS-F (表2，3.)．多元回归分析显示基线BSQ、基线BES、%TWL、ΔCES-D和ΔBES与ΔBSQ独立相关(表4)．

表1

表1。减肥前后临床资料的变化。

表2

表2。ΔBSQ与基线临床变量之间的相关性。

表3

表3。ΔBSQ与临床变量变化之间的相关性。

表4

表4。ΔBSQ与临床变量的多元回归分析。

讨论与结论

本研究探讨了在肥胖CBT治疗期间，除体重减轻外的其他因素的改善是否与BID的改善相关。我们发现，不仅是体重减轻，抑郁症和暴食的改善也与BID的改善独立相关。因此，虽然不能就因果关系得出明确的结论，但结果表明，在肥胖CBT治疗期间，体重减轻并不是改善BID的唯一因素。与以往大多数研究一致(16，45- - - - - -49)， BID的改善与体重减轻有关。然而，其他一些研究发现体重减轻和BID降低之间没有联系(50- - - - - -52)．对这种不一致的一种可能的解释可能是这些研究使用了不同的问卷来评估BID，例如多维体自我关系问卷(53)、身体Cathexis量表(54)，以及身体部位满意程度量表(55)．使用这些不同的调查表可能导致对商业改进方案的不同要素或不同方面进行评估。然而，使用BSQ的研究一直表明，体重减轻和改善BID之间存在正相关(23)．对这种不一致的另一种解释是，在体重减轻和改善BID之间可能存在中介因素。Ginis等人报告说，一个人身体的感知变化和身体能力的感知改善与BID变化的相关性比实际的身体相关变化更一致(56)．Cernelic-Bizjak等人表明体重减轻和BID变化之间存在显著但微弱的关联，认为身体的实际变化可能不如感知变化重要(26)．他们还认为，除减肥外，其他治疗或/和心理社会方面以及干预和/或个人生活的背景，可能会导致身体形象的改善。事实上，这似乎与一项系统综述相一致，该综述显示，尽管这些研究并不局限于肥胖患者，但直觉饮食、认知行为治疗(CBT)、自我同情和锻炼有助于促进积极的身体形象(57)．基于这些，似乎可以合理地假设，一个人如何以及在多大程度上感知自己身体的实际变化取决于个人和情况，导致研究之间在体重减轻和改善BID之间的关系方面存在差异。这项研究没有测量身体的感知变化，这将需要在未来的研究中解决。

即使在控制体重变化后，暴食的减少也与BID的改善有关。鉴于我们的CBT关注的是饮食行为，然后才关注认知方面，如BID，并考虑到，相应地，参与者的饮食行为通常在干预早期得到改善，可以假设暴食的改善影响了BID的降低。再次，假设在降低BID和改善暴食之间存在中介因素。正如我们已经讨论过的，如果一个人感知身体实际变化的方式发生变化，BID可能会受到影响，而且这种变化很可能取决于减肥的背景，比如暴食的临床过程。换句话说，患者成功改善暴食的事实可能对她看待自己身体的方式产生了积极的影响，导致了BID的改善。这一假设似乎与之前的研究一致，这些研究检查了与BID相关的因素。在一项评估极端肥胖的减肥手术候选人的横断面研究中，Bianciardi等人证明了不安全依恋类型的“需要认可”维度是BID的独立预测因子(58)．理论上看来，不安全依恋类型的某个维度可能会影响一个人看待自己身体的方式，从而影响BID。在一项纵向研究中，Annesi等人发现，即使在控制体重变化后，治疗类型和增加体育活动与提高身体满意度相关(59）;治疗环境(例如，团体vs.个人)和体育活动可能会影响一个人看待自己身体的方式，从而影响BID的变化。在这种情况下，代表或影响一个人看待自己身体的方式的因素似乎是一个值得研究的方向。其中一个可能的因素是自尊。这是因为，尽管在减肥手术候选人的横断面研究中，自尊已被证明与BID (18，19)和暴食(60，61)．此外，从理论上讲，它可能是衡量一个人看待自己身体方式的一种标准。另一个可能的因素是自我效能;自我效能感的变化预测了BID变化的方差(56)，从理论上讲，它还会影响一个人看待自己身体的方式。不幸的是，目前的研究没有考察这些因素中的任何一个。未来的研究将有必要检查自尊和自我效能在不适合进行减肥手术的肥胖患者的纵向研究中可能的中介作用。

与暴饮暴食相关的另一个重要考虑因素是，基线时的平均BES评分为13.0±6.8，低于18，临界值提示BED。事实上，我们有36名参与者(21.8%)的基线BES评分为18或更高(数据未显示)。关于这一点，我们发现基线BES得分为18或更高的参与者在很多项目上得分都有所下降，而对于基线BES得分低于18的参与者，得分下降往往出现在与失控进食(LOC进食;一个人无法停止进食或控制自己吃什么或吃多少的主观感觉)(62- - - - - -64） (补充表2、3)．对于那些基线BES评分低于18且不太可能满足BED标准的人，CBT在减少他们的LOC饮食方面是有用的。

抑郁症的改善与BID的改善相关。虽然我们没有对此进行研究，但自尊的改善有可能在抑郁症的改善与BID之间起到中介作用;先前的研究报告了在接受减肥手术的患者中，抑郁症的改善与BID之间存在正相关(65，66)．值得一提的是，治疗后抑郁评分没有明显变化。其他分析表明，在基线抑郁评分中位数或更高水平的参与者亚组中，抑郁评分改善的参与者的BID改善明显大于无抑郁评分改善的参与者(数据未显示)。

关于完美主义，之前的研究评估了完美主义和商业改善之间的横截面关系(19，22)或基线时完美主义对cbt后BID评分的预测功能(28)，如上文所述。然而，商业改进与完美主义之间的关系机制尚未得到充分的探讨。这可能是因为高度完美主义的人对身体形象的标准很高，会突出理想身材和实际身材之间的差异，从而导致他们的BID得分很高。本研究评估了完美主义的改善与改善BID之间的关系，发现虽然这两个因素是相关的，但当体重减轻、基线BID、抑郁、焦虑、暴食和完美主义数据以及这些变量的改善得到控制时，它们并不是独立相关的。因此，这意味着完美主义的改善在改善商业改善中并不起核心作用。

我们研究的一个优势是研究设计的纵向性质。据我们所知，这是第一个评估BID改善与其他心理因素(如抑郁、焦虑、完美主义)和饮食相关因素(如减肥治疗期间暴饮暴食)变化之间关系的纵向研究。我们的研究有几个局限性。首先，由于研究设计的原因，研究结果不能用于确定BID与暴食或抑郁等心理因素之间的因果关系。其次，我们没有将自尊和自我效能作为可能与BID相关的因素，尽管它们之前已显示出与BID相关。第三，参与者均为日本女性，因此研究结果不能推广到一般的肥胖患者。

综上所述，本研究表明，改善暴食和抑郁可能会降低BID。在CBT治疗肥胖症期间，专注于改善暴饮暴食和抑郁以及减轻体重可能会改善BID，并有助于长期体重保持。

数据可用性声明

支持本文结论的原始数据将由作者提供，毫无保留地提供。

道德声明

涉及人类参与者的研究由九州大学医院机构审查委员会审查并批准。患者/参与者提供了参与本研究的书面知情同意书。

作者的贡献

HY和TaN对这项工作的概念做出了贡献。HY进行数据分析并准备手稿。ToN、RS和TaN参与了体重减轻和维持干预。TaN协助数据分析和稿件准备。GK和NS对最终的手稿做出了很大的贡献。所有作者都解释了研究结果，并对最终草案的写作、编辑和批准做出了贡献。

致谢

我们感谢国家注册营养师Junko Sakaguchi的营养指导和评估，感谢患者和对照组的合作，感谢Ayako Tomihisa在资料收集方面的协助。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

补充材料

本文的补充资料可在以下网址找到://www.gosselinpr.com/articles/10.3389/fpsyt.2022.1025946/full#supplementary-material

参考文献

1.Leite PB, Dâmaso AR, Poli VS, Sanches RB, Silva SGA, Fidalgo JPN，等。长期跨学科治疗减少暴食障碍的症状和代谢综合征的流行成人肥胖。减轻。(2017) 40:57 - 64。doi: 10.1016 / j.nutres.2017.03.006