产后初期初为父母的社会支持需求:一项定性研究

简介

向为人父母的转变是一段具有挑战性的时期，尤其是对第一次为人父母的人来说。1- - - - - -3.)，他们必须适应新的角色，以及情绪和社会的变化(4，5)．产后初期(出生后2至7天)(6)是一个关键时期，因为它会导致不同的心理健康问题，即围产期情绪和焦虑障碍(PMAD)，如抑郁症和与分娩有关的创伤后应激障碍(CB-PTSD) (7- - - - - -10)．与分娩有关的心理健康并发症可影响整个家庭，对父母和新生儿都造成严重后果(即难以建立母子关系和开始母乳喂养、儿童睡眠和发育障碍以及夫妻关系困难)(10- - - - - -16)．

导致父母PMAD(如CB-PTSD和/或抑郁症)的危险因素包括精神病史、初产妇、手术分娩/分娩并发症、消极的主观分娩经历(10，17- - - - - -19)、不良的应对策略，以及在出生期间和出生后缺乏社会支持(12，17，18，20.)．

社会支持是至少两个人之间的资源或活动的互惠交换，旨在改善接受支持的人的健康和福祉。有两种支持来源:正式的[医疗保健提供者]和非正式的(朋友、家人)，尽管迄今为止大多数研究都没有明确区分这两种类型(21- - - - - -23)．正式和非正式的社会支持都是产后的保护因素(24，25)．一方面，当社会支持被认为足够时，父母的压力会缓和，并与产后焦虑/抑郁和CB-PTSD症状呈负相关(26- - - - - -28)．社会支持有助于与孩子建立联系(2，23)，并提高父母的自我效能感和安全感(2，23，29，30.)．另一方面，缺乏社会支持与出院后的急诊呈负相关。支持程度越低，紧急探访的风险就越高(31)．对出生时与HCPs的关系不满意的母亲，报告负面分娩经历的风险高出六倍(32)．产后缺乏支持可导致父亲的负面情绪及心理困扰(33，34)．

有证据显示，父母往往不满意产后护理中所获得的正式社会支持(9，35，36)，因为他们的需要没有得到满足或妥善处理(37- - - - - -41)．虽然母亲希望HCPs更多地让父亲参与照顾(42)，大部份父亲(63%)表示不满意自己参与照顾孩子的工作(43)．

总之，正式的社会支持在产后很重要，尤其是对初为父母的人来说。鉴于以往的研究对正式和非正式的社会支持缺乏区分，我们需要进一步的研究，以更好地了解母亲和父亲在这个特别脆弱的时期对正式社会支持的需求(34)．这可能有助于HCPs更好地为初次父母的个人需求量身定制支持，从而为早期产后护理实践提供信息。

本研究的目的是描述初为父母者在产后初期对正式社会支持需求的感知。

材料与方法

设计

采用了使用现象学方法的定性描述性研究设计，因为它最适合描述一个事件或情况的个人经历(44)．这种方法属于建构主义范式，它假设当研究人员和参与者之间的距离缩短时，知识就会最大化(45)．

参与招聘

参与者于2021年6月至9月在瑞士大学医院的两个产后病房(一个是单人间，一个是双人间)招募。采用目的抽样，基于以下纳入标准:(a)初产妇(18岁以上)，通过剖宫产或阴道分娩生下健康足月新生儿(≥37孕周);和/或(b)第一次为人父母的伴侣，年龄超过18岁，分娩时在场，并留在产后病房。父母双方的排除标准包括:法语知识不足、孩子入住新生儿重症监护室(NICU)、死产或分娩后24小时内死亡。基于信息力量和方法学指导，我们计划招募15名母亲和15名父亲(46，47)．研究人员分别邀请父母从孩子出生后第2天到出院(通常是第4天)参加研究。通过电话联系同意的父母，并商定采访的日期/时间/方式(在线或在父母家中)。所有访谈都在出生后和出院后的前两周内进行。

数据收集

数据收集涉及2021年6月至10月由一名训练有素的注册护士和数据收集时的护理科学博士研究生用法语进行的个别半结构化访谈。由于2019冠状病毒病的限制，家长们可以选择在家或在家接受采访通过安全的在线“面对面”平台(ZOOM)。57%的受访者在网上接受了采访。访谈使用单独的数字录音设备进行记录，以确保机密性，随后逐字记录。由于对初为父母者在产后早期的正式社会支持需求知之甚少，一份带有开放式问题的访谈指南(表1)，以确保访谈的相对一致性。这份指南是由该领域的专家开发的，并由一对夫妇进行了试点测试。由于研究的重点是产后早期，因此没有询问分娩经历的问题。在访谈结束时，参与者完成了一份收集社会人口信息的编码问卷。

数据分析

使用描述性统计来描述样本，并确定平均访谈时间。采用归纳式专题分析方法分析资料(48)．访谈由两位研究者(ES，护士和MV，社会学家)独立编码。对规范进行比较并达成一致，然后与博士导师(AH，临床心理学家和ASR，儿科临床护士专家)讨论。这一过程也用于拟订主题和确保结果的可信性。采用MAXQDA 2020进行分析^©．为了确保研究结果的有效性，研究人员随机选择了两位参与研究的母亲。尽管被邀请了，但没有父亲参与这个过程。

道德的考虑

本研究获得瑞士沃州人类研究伦理委员会批准(项目号:2021-00762)。所有参与者均获得书面知情同意。在数据分析之前，转录本是匿名的。所有录音在转录后立即销毁。为了保护参与者的隐私，文章中引用的父母语录使用了虚构的代码。例如，引号中的F7代表父亲中的第七个参与者。

结果

参与者特征和研究环境

15位母亲和11位自认为是父亲的伴侣参与其中，其中包括11对夫妇和4位母亲单独参与。没有同性伴侣参与这项研究。所有参与者在参与研究时都有工作(产假或陪产假)。每位参加者都有健康保险，因为这在瑞士是强制性的。关于参与者的国籍，大多数是瑞士人。欧洲参与者来自西欧。非欧洲参与者来自巴西、印度尼西亚和塞内加尔。表2给出了样本特征。记录的访谈时间中位数为45分钟(从33分钟到75分钟不等)。在进行研究的医院中，没有患者或伴侣进行常规的PMAD筛查。每位参与者在产后期间都把新生儿放在自己的房间里，因为同住是一种惯例。所有参与者均未获得哺乳顾问的支持。从早上8点到晚上10点，伴侣可以住双人间，单人间没有任何限制。合作伙伴没有因COVID-19而受到限制。此外，每位父母都得到了新生儿护理的文件。这些文件载有关于社区资源的资料，例如社区助产士和幼儿护士的提供情况。

主题

调查共确定了12个主题，并将其分为三类:母亲的需要(n= 6):“经历产后变化”、“情感需求”、“建立家庭单位”、“自尊”、“沟通需求困难”、“产后停留”、父亲的需求(n= 4):“在产后停留期间融入”、“放心”、“预期产后停留”和“将自己视为非优先事项”，以及共同的父母需求(n= 2):“照顾新生儿”和“回家”。表3介绍主题和子主题(N用说明性的逐字逐句。

母亲的需要

经历产后变化

分娩和母乳喂养引发了许多生理和心理上的变化，这在出生后很常见。这些生理变化经常导致睡眠不足和疼痛。母亲们报告说，她们需要休息，缓解疼痛，但很难满足，因为她们必须照顾新生儿，并且要积极活动。

”由于会阴撕裂，我上厕所有问题。对我来说，这真的是个问题[…]对我来说最大的困难是‘这个身体’。”(M1)

他们表达了对母乳喂养的各种需求。他们希望了解如何进行(例如，哺乳姿势)，这对他们的身体可能意味着什么(例如，乳头疼痛)，以及他们与新生儿的关系。

”事实上，我有很多关于母乳喂养的问题。因为这是我第一次，我不知道该怎么做”(M14)。

他们还需要hcp认识和承认他们所处的特定精神状态的正常。

”我告诉你，在刚出生的48小时内，[…]我真的不在那里，我没有意识到。所以我不知道，这很奇怪。”

情感需求

分娩后，母亲们经历了情绪的过山车，包括快乐、恐惧和悲伤。他们需要hcp通过经常安慰他们来承认他们的情绪。母亲们表示，情感上的支持很重要。他们提到，hcp的关心、积极倾听和使用令人安心的话语有安慰的效果。

”的确，在暴力分娩后的照顾是非常安慰和非常必要的。因为你沉浸在一种完全不真实的事物中，周围都是真正关心你、倾听你的人。对我来说，这很重要。”(M12)

创建家庭单位

孩子出生后，母亲们强调建立家庭单位的重要性;为此，伴侣的存在和亲密是必不可少的。母亲们想要和她们的伴侣一起适应她们的新角色。一位住在合租房间的母亲提到了晚上没有伴侣的困难:

”更困难的事情是，当我们想要在一起的时候，父亲却不在，我们要一起建立起父母的角色”(M6)。

一位参与者强调了亲密关系的重要性，他们与伴侣和新生儿创造了一个泡泡，在那里他们可以一起享受新生儿生命的最初时刻，尽管房间里有hcp或其他人。

”在支持和帮助方面……我需要和我的伴侣以及我们的女儿单独呆一会儿。”(M4)

自尊

母亲们需要对自己的新角色充满信心。自己动手可以帮助妈妈们培养照顾新生儿的技能和自信。

”有你的孩子24小时陪伴肯定会有帮助。事实上，那时你别无选择，只能做父母，因为孩子就在那里。即使一开始很难，但这是有帮助的。(m 9)

一些母亲需要与其他父母分享她们的经验，以便对自己的育儿角色更加自信。

”和另一位母亲在一起，我发现这很有帮助，因为我们有了现场体验。即使我们不打算比较自己，但事实是，在你旁边，有一个女人正在经历同样的事情，[…]让我能够正确地看待我的一些情况。(m 12)

难以沟通他们的需求

有些母亲在向卫生保健服务人员表达自己的需要时遇到困难。这种困难与他们的性格特征或价值观有关，例如不敢/不想打扰HCPs。她们对产后住院的期望和先入之见也导致她们在沟通需求时遇到一些困难。例如，他们期望帮助会自动到来，而不需要请求。有些母亲认为，保健服务提供者应预见她们的需要，并据此提供支助。一位母亲报告说，她不放心寻求帮助，因为她认为医院的环境等级森严。

”我的印象是，医生非常期待病人说出他/她想要什么。[…]在这种医学环境下说话很困难?确实有很多等级制度……这并不容易。”(M6)

产后保持

该主题包括与医院环境和病房组织相关的特定需求。母亲们表示需要持续的照顾。由于工作人员轮换，他们失去了参照点，而他们在新的育儿角色中缺乏经验，更加剧了这一点。他们提到不知道该相信谁。另一个需要是获得连贯的信息。当母亲们得到不连贯的信息时，她们会感到不安。要证明与另一个HCP达成一致的决定是合理的，也感觉很复杂。以下逐字逐句说明了这一点。

”团队经常轮换，这我能理解，但事实上，我们不知道该信任谁，我们不知道谁有什么信息，我几次意识到，当我按铃询问一些事情时，人们不知道我的医疗记录。”(M3)

父亲的需求

在产后停留期间融入

在我们的研究中，父亲们强调了他们需要HCPs考虑和投资的基本问题。父亲报告说，新生儿的到来在很多方面都有影响，比如睡眠不足、饥饿和强烈的情绪经历。作为母亲，父亲也需要能够休息，这强调了拥有一张“合适的”床的重要性。他们还提到，他们对所得到的信息感到不知所措。他们建议，在收到信息或能够再次询问相同信息之前等待一段时间会有所帮助。

”我们两个都有好几个小时没睡了，在孩子出生前，我在椅子上睡着了一会儿。这并不是一个真正的恢复性夜间睡眠……当你已经36小时没有睡觉了，而且你刚从一些重要的情感事件中醒来，你的大脑可能没有100%处于正常状态。”(F17)

父亲们需要时刻陪伴伴侣和新生儿。爸爸们表示，他们不想被当作“备用零件”，而是想融入产后护理。如果不是，他们会报告对与伴侣和新生儿分离的担忧。

”我认为最紧张的时刻，就是那天晚上宝宝哭得很厉害，他需要母乳喂养，同时，他在母乳喂养的时候，他不吃东西，但是……他不在的时候就哭。事实上，我不能在那一刻在场，这确实很困难，要和母亲组建一个团队”(F6)。

放心

父亲们需要得到安抚和告知他们的伴侣和新生儿的健康状况，特别是如果他们不能和他们在一起的话。父亲们对母乳喂养表示担忧。他们还提到至关重要的是，保健护理人员口头承认一切过去和将来都进展顺利。

”就我个人而言，我希望有人能让我们放心母乳喂养和回家，因为我意识到我的妻子有母乳喂养的问题[…]我们得到了很多不同的建议[…]但没有人告诉我们....在家里，一切都会好的。”(F15)

为产后留宿做好准备

产后病房按照显性和隐性规则运作。了解这些规则可以帮助父亲们找到参照点。父亲们有很多关于他们停留的问题，例如，停留将如何进行?要多久?谁会来接我?新生儿什么时候洗澡?父亲们想知道如何采取行动，如果有问题可以联系谁。

”我认为它更多的是在解释计划方面，它是如何在白天发生的。这是关于时间，一旦他们离开，…我们不知道他们什么时候会回来。”(F1)

认为自己的需求不如伴侣的重要

父亲们认为自己不是获得支持的优先对象。相反，她们强调了她们支持其伙伴的作用，并希望卫生保健专家在这方面帮助她们。

”不，最后，我真的不需要支持。生孩子的不是我。我需要什么支持呢?这是好消息，这是一个新生儿，这是一件积极的事情。[…]我自己不需要任何支持[…]我只是一个精神和身体上的支持，仅此而已。”(F13)

父亲的性格特征也阻碍了他们寻求支持(即，他们不敢寻求支持，认为他们会打扰HCPs)。最后，他们对医院护理的期望和先入之见也影响了他们的需求。

”我有个想法，有人会照顾我们的女儿…我不知道为什么我想象我们会来到这个房间，有人会照顾这个小家伙，这样我的妻子就可以休息了。”(F10)

共同的父母需求

去照顾他们的新生儿

孩子出生后，父母们必须了解什么是养育，以及如何照顾他们的新生儿。在这种情况下，他们有很多问题。父母经常感到缺乏经验，不知道如何进行新生儿护理。他们还会因为没有做正确的事情，以及如何回应新生儿的需求而感到害怕甚至无助。因此，父母需要在学习如何照顾他们的新生儿方面得到支持。这意味着HCPs为他们提供了信息通过各种各样的方法。一些家长发现写一些简短的信息传单很有帮助。其他人则希望HCP能表现出关怀，并提供与他们一起护理的机会，并受到监督。

”那是浴室，[…]在那个时候，很明显，他们会向我们解释如何做事，如何给他穿衣服，如何改变他，所以这些对我们来说很重要，因为我们不知道。”(F14)

父母需要口头表扬他们对新生儿的照顾，并得到反馈。

”也许要经常说，我们做得很好(照顾孩子)。比如，“你做得很好。”

母亲们表示，更需要了解新生儿可能出现的健康并发症，如发育不良和舌头打结。由于不熟悉这些并发症，他们表示需要适当地了解和指导如何在这种特殊情况下照顾他们的新生儿。

”当她出生时，她有颤抖[…]。他们(HCPs)说:“你需要监测新生儿震颤的演变。”然后你会有压力，因为你真的不知道你应该寻找什么。什么是正常的，什么不是。”M7

回家

父母双方都提到了为回家做准备的必要性。他们报告了组织出院的重要性，希望卫生保健服务人员与他们讨论出院后的情况，以便更好地预测和管理这一过渡。家长们不希望匆忙出院，相反，他们希望卫生保健服务中心花时间概括一下建议，做一个最后的简报，这样他们就可以准备回家了，就像一位父亲说的那样:

”这是重复的(信息)，但在我们出院前去看医生时，重复是很好的。他给我们做了一个概括性的介绍，告诉我们在家该做什么不该做什么，并对所有的建议给予了很好的反馈。”(F14)

讨论

本研究旨在探讨初为父母者在产后初期的社会支持感知需求，不仅了解父母双方的具体需求，也了解父母双方共同的需求。

母亲的需要

在适应产后身体变化的同时得到情感上的支持对母亲来说很重要。与其他研究一致，在我们的研究中，母亲们表示需要更多的支持和关注来应对她们的情绪和身体变化(37，49，50)．实际的支持是关键，因为他们需要帮助来照顾自己。51)．

获得母乳喂养支持至关重要。特别是，母亲们对母乳喂养的姿势和如何进行有疑问。另一项研究报告称，母乳喂养是第一次做母亲的主要问题，尤其是在技术方面(52)．

我们还发现，母亲在新生儿出生后会经历复杂的情绪;他们需要hcp承认这些情绪并让他们安心。在他们的研究中，Mcleish等人(53)发现母亲们也有同样的需求。他们希望有人能问他们感觉如何。54)．在我们的研究中，母亲们报告说，通过使用类似的甜蜜术语，如善良和敏感的工作人员，他们感到了安慰。51)．

对于母亲来说，拥有隐私和伴侣的存在是建立家庭的必要条件。母亲们提到了拥有一个单间的重要性，这在另一项研究中也得到了认可，该研究报告称，在一个单间里，护理满意度更高(55)．在我们的研究中，母亲们报告说，伴侣的存在对共同抚养孩子很重要。这与其他研究相似，在其他研究中，母亲希望依靠伴侣的实际帮助，当伴侣不得不离开时，她们会感到痛苦，有时甚至想缩短她们的停留时间。51，53)．

对母亲来说，自己照顾新生儿很重要，因为这给了她们信心。这在其他研究中也有报道(53，54)．母亲们认为有机会照顾新生儿赋予了她们力量。54)．促进这一过程的HCP有助于确认他们的为人父母的能力(53)．

在其他研究中，也发现母亲难以表达自己的需求(41，53，54，56)．对于初为人母的女性来说，一切都很新鲜，她们真的不知道该要求什么。53)．就像在我们的研究中一样，母亲们对产后停留有一些期望，这可能导致了这种困难。两项研究报告说，母亲不要求支持，因为她们认为这样做是保健服务提供者的专业责任，并含蓄地认为保健服务提供者会不经要求就提供支持(41，56)．母亲们没有询问或选择她们想要寻求什么支持，因为她们要么不想打扰保健服务中心，要么认为她们的问题可能很愚蠢(53，54)．

这项研究强调了护理连续性的重要性。在其他研究中，母亲们解释了对由太多助产士照顾的不满，这导致了信息传递不足和护理连续性差(49，56)．在我们的研究中，当母亲收到不连贯的信息时，她们也会面临困难。在其他研究中，当母亲们遇到不一致的建议或需要重复自己说过的话时，她们也会有消极的感觉，比如沮丧。57，58)．这有时会导致对保健服务提供者缺乏信任(53)．

父亲的需求

父亲们希望在住院期间融入产后护理，并希望HCPs认识到，不仅是母亲，而且父亲也会感到疲惫、饥饿和情绪失控。其他研究发现，由于现实意识的丧失，父亲们正经历着各种各样的身体需求和情感需求。2，25，43，59)．父亲们想要陪伴他们的伴侣和新生儿。和其他研究一样，父亲们报告说，由于不能在家里过夜，他们会感到焦虑。25，59)．在我们的研究中，父亲们希望参与到新生儿的照顾中来。其他研究也表明，父亲们报告了成为共同父母的重要性，以及与孩子建立联系的重要性。2，59)．父亲们想知道回家后会发生什么，尤其是关于新生儿的健康和母乳喂养。另一项研究发现，在产后早期，母乳喂养是父母双方最关心的问题。52)．

父亲们需要提前做好产后留宿的准备，了解留宿将如何进行，以及如果有问题应该问谁。其他父亲也提到，有必要清楚地知道谁做了什么。2，57)及有关探访时间或宿舍的资料(43)．

在我们的研究中，父亲们认为自己是伴侣的支持。和其他研究一样，父亲们认为伴侣的需求比自己的更重要。2，25，59)．另一项研究也证实了这一点，父亲们倾向于不关注自己的情感需求，因为他们认为伴侣比自己更需要情感支持。2)．这种现象可以用这样一个事实来解释:父亲在更多地参与和不想从伴侣那里夺走支持之间经历着一种内心冲突。25，60，61)．一些父亲报告说寻求支持在社会上是不可接受的。25)．这突出了男性作为父亲的传统和文化规范，并不一定意味着他们真的不需要支持。事实上，在新生儿环境下的研究表明，父亲倾向于隐藏自己的担忧，在谈论感受和请求支持方面有困难(62)．

共同的父母需求

共同的主题是“照顾新生儿”和“回家”。在我们的研究中，父母双方都表示需要学习如何照顾他们的新生儿。这种需求在产后研究中得到了广泛的记录，这些研究针对的都是初为父母的人(2，52，58)．在我们的研究中，母亲们提到了与新生儿潜在并发症相关的特定需求。特别是，他们需要深入的信息，以防出现并发症(51)．这可以解释为母亲们觉得自己对新生儿的生命负有责任。58)．

准备出院是父母双方的需要。能够想象未来的自己是很重要的。另一项研究显示，父母必须做好出院的准备(57)．

虽然母亲和父亲有共同的需求，但他们的大部分需求是不同的。在类似的情况下，也发现了这种性别差异(63- - - - - -65)．一项研究报告称，父母的需求相似，但表达方式不同(65)．这可能是由于西方社会对男性气质的社会规范，在那里，男性往往不与他人交流他们的需求(60，66)．其他的解释可能是产后护理的主要焦点(母亲和孩子)和HCPs对父亲的看法，导致了护理提供的不平等(59，67)．不同的父母期望可以解释这种差异(68)．事实上，父亲对信息的预期需求比母亲更强烈(68)．在我们的研究中，父亲们提到接受信息很重要。其他研究表明，父亲的信息需求比母亲更大(30.，60）_．这可能是由于父亲倾向于以问题为中心的应对方法(60，61)．

优势和局限性

本研究的优点包括探索初次为人父母的双方在产后早期感知的正式社会支持需求的新颖性。我们研究中的样本是当地人口的代表。事实上，本研究参与者的出生方式与国家和国际比率相当:2016年瑞士自然分娩比例为61比55%，剖宫产比例为22%比33% (69)．

研究的可信度通过使用三角测量、同行评审和与数据分析相关的汇报来增强。研究人员通过向参与者展示结果并征求他们的反馈(70)．

这项研究有一定的局限性，即使研究人员试图让父亲平等参与，也有更多的母亲参与;尽管如此，我们还是能够达到父亲的饱和。为父亲提供反馈是不可能的，因为没有一个父亲参与这个过程。这与在围产期进行的其他研究一致(7，71)．这可能是因为父亲由于产假较短，没有时间参与或对产后研究不太关心(72)．代表性不足或被边缘化的人群，如单亲家庭、移民父母或新生儿在新生儿重症监护室的人不包括在我们的研究中，因此我们的结果不一定适用于可能有其他特定需求的人群。这项研究没有包括任何其他被认为是脆弱的时期，在过渡到父母可能被认为是脆弱的，因为产后早期被认为是关键的，缺乏实践证据。此外，没有收集到关于既往精神健康问题作为PMAD危险因素的数据。

临床意义及未来研究建议

总的来说，在我们的研究中，父母对他们的住宿有积极的体验。然而，一些家长经历了信息不连贯、缺乏住院信息和出院准备不足等困难。尽管这项研究并没有特别关注伴侣的满意度，但父亲们在融入照顾过程中尤其经历了复杂的感觉。在报告他们的经历和需求时，父母们深入了解了他们的社会支持需求，并提出了改善他们的护理的建议。家长们的建议与卫生保健服务提供者是否能够满足他们的需要以及是否有足够的人手有关。在住院期间，HCPs应考虑父亲自身的身体需求，并在可能的情况下，为父亲提供组织和参与新生儿护理的机会。卫生保健服务提供者还应意识到他们的个人信仰和文化规范可能会影响他们与父亲的互动。应针对更多弱势人群进行进一步研究，如移民、单亲家庭和新生儿在新生儿重症监护室的父母。

结论

我们的研究结果为初次父母在产后早期感知正式社会支持需求提供了新的知识和理解。初为人母和初为人父有特定但也有共同需求。母亲比父亲需要更多的情感支持。父亲们主要希望更多地参与照顾。HCPs应努力在产后停留期间更好地包括父亲。

数据可用性声明

由于担心可能侵犯参与者的隐私，在研究过程中产生的个人数据集并不是公开的，因此本文中提供的数据集并不容易获得。不过，可供分析的最后数据集(法语)是可以得到的。访问数据集的请求应该指向antje.horsch@chuv.ch．

道德声明

涉及人类参与者的研究由瑞士沃州人类研究伦理委员会审查并批准。患者/参与者提供了参与本研究的书面知情同意书。在发布本文中包含的任何可能可识别的图像或数据时，已获得个人的书面知情同意。

作者的贡献

ES参与了构思和设计、参与者招募、数据收集、转录、分析和手稿写作。MV参与数据分析和稿件撰写。A-SR和AH为研究的概念和设计做出了贡献，参与了与数据分析和手稿审查相关的讨论，提供了批判性反馈，并监督ES(博士候选人)和MV的工作。A-SR和AH最终批准了手稿的出版。所有作者均已阅读并批准最终稿。

致谢

我们要感谢所有参与本次研究的家长。AH目前是成本行动CA18211的董事会成员。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

参考文献