暴食症患者寻求网上治疗的动机分析——系统文本浓缩与情感分析相结合的混合方法研究

简介

暴食症

暴食症(BED)的特征是反复对饮食行为失去控制，并在短时间内进食大量食物，这被认为是可耻和压力(1)．BED的严重程度取决于每周暴食发作的次数。这种类型的饮食障碍(ED)的一个显著特征是，这种行为既与限制性饮食无关，也与补偿性行为(如呕吐或过度运动)无关。

虽然BED不像神经性厌食症(AN)和神经性贪食症(BN)那样广为人知，但BED的发生率较高(2)．据估计，在欧洲和美国的成年人口中，患病率为2-4% (2- - - - - -6)．卧床时间平均为4至8年(2，3.)，而卧床病人的性别分布约为三分之一为男性，三分之二为女性(7)．据估计，约80%的床前综合症患者有某些共病(3.)，是最常见的生物;抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍和酒精使用障碍(8)．

一个理论模型表明，患有BED的人会用食物来调节情绪(9)，定义为试图影响被体验的情绪类型的功能障碍(10)．情绪化进食理论认为，暴饮暴食是一种应对情绪压力的策略(11)．回避理论认为，暴饮暴食是在进食时摆脱负面情绪的一种方式。12)．因此，治疗方法侧重于情绪诱因和教授应对精神困扰的健康策略。

基于网络的进食障碍认知行为疗法

在后来的几年里，越来越多的证据表明基于互联网的认知行为疗法(iCBT)治疗EDs的有效性(13)．在NICE的指导方针中，指导自助被推荐作为BED的阶梯护理模式的一线干预(14)．

基于互联网的指导自助是iCBT的一种特殊类型，患者接受心理教育、认知行为练习和来自健康专业人士的在线反馈。交流主要是书面的，通常是不同步的，治疗师的时间花费明显低于面对面治疗，因为在这个项目中，治疗师每周花费约15分钟，而通常的治疗是1小时。

一项由ter Huurne等人进行的关于iCBT治疗BED, BN和未指明的饮食障碍(EDNOS)的随机对照试验(RCT) (15)发现，随着时间的推移，患有BED的女性患者的饮食精神病理症状有所减少。瓦格纳等人的另一项研究。16)也发现iCBT在长期减少ED病理和暴食发作方面是有效的。金德曼等人的另一项研究(17)发现，具有个性化支持强度的iCBT项目可以减少ed相关症状，de Zwaan等人在INTERBED非自卑随机对照试验(18)，证明面对面CBT在6个月随访时比iCBT有更快的效果和更大的症状减轻。然而，iCBT仍然表现出症状的显著减少，并且通过iCBT计划实现的效率随着时间的推移是稳定的。作者得出结论，iCBT是一种可行的，比常规CBT低阈值的治疗类型。此外，有治疗师支持的iCBT被证明比等待和自学(CD-ROM/阅读疗法)更有效(18)．

动机和自我决定理论

根据Ryan和Deci的自我决定理论框架，动机可以是受控的或自主的:受控动机取决于外部因素，如惩罚和奖励，基于对认可或避免羞耻的渴望。这些因素并没有融入到自我中，人们感到有压力去遵守某些标准(19)．当个体受到自主激励时，他们将内在和外在的激励因素都融入到自我意识中，这使个体产生了意志感(19)．当一项任务是有意义和令人愉快的时候，就会产生内在动机。外在动机有多种形式，根据整合程度也可以成为一种有效的动机类型。外在动机被分为四个子组，从更容易控制到更自主(20.(1)外在动机最受控制的形式被称为外部调节，它由外部奖励、服从和抗拒来区分。(2)较不受控制但仍然主要来自外部的是内隐，它有一定的自我参与，这种动机类型主要是由自我和他人的认可所驱动(20.)．(3)为了获得更自主的动机，下一步是认同，它虽然仍然是外在的，但对活动有更有意识的价值和更个人的认可。(4)外在动机类型中自主性最强的是整合。这种动机类型是根据动机内化的一致性、个体的高能动性来分类的，它距离内在动机只有一步之遥(20.)．内化动机是怎样的，与感知到的因果关系有关。这取决于所发生的事件是由外部或内部引起的，还是以另一种方式说出来的，这个人是否有责任感和能动性(21)．

动机在网络饮食障碍治疗课程中的重要性

在EDs中，羞耻感和外在形象是显著因素，动机是EDs恢复的重要因素(22)．根据一项关于自主动机与控制性动机在预测神经性厌食症住院治疗结果中的作用的研究，自主动机预处理被证明能改善治疗结果，而控制性动机未发现这种关联(23)．另一项关于ED治疗自主性和控制性动机的研究(24)强调了ED治疗中培养自主动机和使用自主支持策略以改善预后的重要性。

然而，与常规的面对面治疗相比，当涉及到患者完成网上自助计划的能力时，内部的自我调节或自主动机可能更为关键。25)．根据自我决定理论，自我调节的能力很大程度上取决于动机因素，因此研究接受网络治疗的BED患者的动机影响是很重要的。这也很重要，因为我们希望包括那些能从我们的干预中获益最多的患者，而排除那些没有从我们的干预中获益的患者。失败的干预可能会对未来的求助产生不利影响，通过一种挫败感。相反，应该推荐其他治疗方案，或者对这一人群采取特殊照顾，例如在开始治疗之前专注于激励性工作。这也是一种为最需要治疗师的人群优化治疗师资源的方法。据作者所知，此前没有研究对此进行过探索。

我们将样本分为年轻人和成年人，以辨别在BED在线治疗过程中是否应该考虑动机的差异。

宗旨和目标

本研究的目的有4个方面。第一个目标是根据年龄、体重指数(BMI)、暴食、抑郁和生活质量描述患者样本特征。第二个目标是定性地探索患者寻求一般卧床治疗和特定在线治疗的动机，并揭示这些动机是否具有自主和/或可控的特征。第三个目的是统计检验动机对治疗完成和治疗效果的影响。第四个目标是将定性研究结果与计算机情感分析相结合，以调查书面陈述如何在临床上应用。

假设

我们假设动机越综合，依从性和/或治疗结果越好。

我们还假设患者书面动机陈述的情绪与动机类型之间可能存在相关性。

方法

设计

本研究的研究设计为混合方法(26)，更具体的是三角测量设计，将定性数据转换为定量数据，分别分析和组合分析两种类型。选择这个设计是因为我们想检查基于定性发现的动机类型是否以及如何影响治疗结果和依从性。我们还想探索书面陈述是否与情绪极性评分相关，从而从患者陈述中获取信息，以告知定量结果，这是单纯的定性或定量设计无法做到的。

我们收集了患者在治疗开始和结束时的定量数据。在治疗开始时收集定性数据，作为对两个问题的书面回答。

定性数据通过两种方式转换为定量数据:手动、通过系统文本浓缩和通过Sentida包计算机化。

病人回答的问题是:

”你提出要求的理由是什么?你需要什么帮助?”

”是什么让你选择网络治疗而不是其他治疗?”

病人

患者为成人(≥18岁)，已申请互联网卧床治疗iBED，先到先得。该项目在精神健康服务网页上做了广告，项目负责人(MBL)在新闻报道中报道了该项目，并写了两篇关于videnskab的文章。Dk是一个面向非学术人士的科学传播网站。

排除标准为重度BED, MDI >40，中至重度共病，如人格障碍和精神分裂症。

临床心理学家评估应用程序，并根据内部问卷暴食障碍问卷(BED- q)和进食障碍检查问卷(ed - q)对BED症状和严重程度进行评级(27)．

我们把完成率分为三组。低(n= 54)，高(n= 56)和满(n= 37)。低是完成<6个疗程的患者。高是指随访时间小于10的患者，10 +的随访时间被认为是满的。

我们还将患者分为成年人和年轻人进行了一些测试，以确定脑不成熟是否会影响治疗效果(28)．

治疗项目

iBED项目是由丹麦南部地区精神卫生服务中心的数字精神病学中心开发的。它包含了一个基于网络的治疗干预轻度到中度BED，并有治疗师的书面支持。iBED项目基于认知行为方法，包括心理教育、目标设定、探索饮食模式、行为改变、应对策略、复发预防和暴食症状评估。该计划包括十节课程，其内容显示在表1．在第一次治疗前、治疗间和最后一次治疗后，患者填写了问卷。该项目由数字平台Minddistrict (29)，并免费提供。

该治疗方案已被证明对BED症状有效(30.)．

措施

基于DSM-5的诊断标准，我们开发了暴食障碍问卷(BED- q)来筛选BED的严重程度。BED-Q包括9个项目。第1-7项为0 - 35分的总和，解释为:0 =无症状;1-9 = BED的亚临床症状;10-14 =轻度BED;15-21 =中度BED;22-28 =重度BED;29-35岁=极度严重的卧床综合症。这些项目评估了7种BED症状的频率，评级如下:0:无;1: < 1 /周; 2: 1–3/week; 3: 4–7/week; 4: 8–13/week; and 5: >13/week. Item 8 controls for compensatory behaviors with response categories similar to items 1–7. Item 9 assesses whether binges are experienced as distressing with a binary yes/no. A Cronbach's Alpha analysis of 201 BED patients showed that the seven BED symptom items had an internal consistency of α = 0.79.

重度抑郁量表(MDI) (31)被用来筛查抑郁症状。MDI由10个项目组成，李克特量表分为6分制0-5。总分为0 - 50分;分数越高，抑郁症的症状越多。轻度抑郁建议分界点为21，中度抑郁建议分界点为26，重度抑郁建议分界点为31。

使用视觉模拟量表(VAS)从EuroQol-5 Domain 5水平(EQ-5D-5L) (32)．患者对自己的健康状况进行了评分，从“你能想象的最糟糕的健康状况”(0)到“你能想象的最好的健康状况”(100)不等。社会人口统计变量包括性别、年龄和BMI。

定性数据和分析

在本研究中，定性数据包括患者输入iBED治疗方案的书面文本。这些文本阐述了患者治疗过程的目标和他们寻求在线治疗的动机。样本文本从治疗方案中收集，收集在新的文件中，并应用识别号。第一个数据评估是盲目的关于完成者和非完成者的分布。

对治疗方案的书面文本进行定性分析系统文本压缩（33)．STC)是一种实用的、探索性的和描述性的方法，用于定性数据的主题跨案例分析，非常适用于书面文本。定性分析由作者TTH、ESJ和KT进行。根据STC)，分析程序包括以下步骤:(1)全面印象——从混乱到主题．在第一步中，我们通过阅读文本建立了数据的概述，并获得答复的总体印象，同时搜索初步主题。(2)识别和排序意义单位——从主题到代码．在这一步，我们识别和组织由数据产生的印象，通过系统地回顾被称为单元的有意义的组成部分的文本，进一步阐明研究问题。(3)浓缩——从代码到意义．这一步需要通过将经验数据减少到主题代码组中，从而对单元进行系统抽象，这些代码组不再依附于文本主体，而是用于下一步的自由浮动的构建块。(4)综合——从概括到描述和概念．在这一阶段，我们将冷凝物的内容合成为新的有意义的出现，以帮助揭示研究问题的各个方面。

作者TTH、ESJ和KT对动机主题达成了共识，每个人都为每个患者陈述指定了一个或多个主题。然后进行比较，如果有疑问，就通过讨论达成一致。通过归纳的过程，通过对每个病人的反应进行分类，然后比较和发现共性来达到饱和。首先，我们为每位患者确定所有主题。其次，我们为每个病人确定了一个主要的激励主题。这是根据患者首先提到的主题和他们阐述最多的主题来确定的。这些冷凝物与定量研究结果相结合，验证了初步假设和进一步假设的生成。在主题出现后，根据所获得的知识重新访问数据，并在自我决定理论框架下进一步调查。

评分者通常是一致的，只有少数患者进行了辩论，直到达成共识。

定量数据和分析

根据动机对治疗效果和结果影响的共识和循证信念，数据集中的所有患者变量都按动机类型分组，并对每个分组变量进行了各种统计检验。这样做是为了评估这些分组的重要性，确定组间的重要模式，并更普遍地更好地理解每个患者变量与动机类型的关系。

假设根据自我决定理论，不同动机类型形成一个有序序列，Jonckeheere-Terpstra检验(T_JT)，以寻找动机类型为基础的患者变量组之间的有序差异。测试统计量T的符号(+/−)表示H0：集团₁＝集团₂=……集团_n:阳性分数表示组间顺序上升H1_Asc．：集团₁≤集团₂≤……集团_n，而负分数与组间降序的备选假设相关，H1_Desc．：集团₁≥集团₂≥……集团_n；在这两种情况下，假设组之间至少有一个严格的不等式(即< forH1_Asc．>是H1_Desc．)．与其他随机优势度检验一样，不同组之间的分布位置转移是基于平均秩来评估的，但如果被比较的不同组具有相似的方差，比较也可以扩展到组中值。基于此，Brown-Forsythe同方差检验(F_男朋友)还对每个变量分组进行了研究，以确定检测到的部分排序的精确性质。

关于效应大小，考虑到本研究中考虑的变量要么是有序的，要么是非正态分布的，每个分析变量配对之间的关联强度使用Kendall's tau-b (τ)进行评估_B)估计(τ_B使用统计数据是因为数据中存在联系)，以及95%的置信区间。与大多数相关系数一样，τ_B可在概念上解释为预测误差按比例减少(34)，这意味着它也可以用来评估变量之间的效应大小，根据它们之间的共享方差的大小，类似于皮尔逊的决定系数(r²) (35，36)．

在前/后测量的情况下，我们使用阶乘重复测量方差分析检验。尽管存在非正态性，我们还是选择了这个检验，因为方差分析通常对违反正态性假设是稳健的，而且因为我们的样本足够大，以至于抽样分布近似于正态分布的形状(37)．

最后，关于本研究中采用的各种显著性阈值，p-基于值的测试将被认为是重要的，如果p≤0.05，显著性水平将根据标准星号评级系统在每个结果旁边用符号表示。换句话说，Jonckheere-Terpstra检验的结果将被认为是重要的p(T_JT)≤0.05，则认为分布方差不等p(F_BF)≤0.05;同样的推理也适用于所有的阶乘方差分析结果。在效应量方面，建议的最小实际效应量(RMPE)RMPE关联指数强度的0.2|作为阈值，中等效应(|0.5|)和强烈效应(|0.8|)的推荐值(36）;符合这些不断增加的阈值的结果将根据关联的强度被赋予1到3个星号。考虑到这一点，认为重要的关联强度结果必须满足两个条件。首先，基于所选的阈值，从测试统计信息(τ_R)必须位于[−0.2,0.2]区间之外。此外，为了使关联呈负显著性(显著为负而不是点估计报告的显著为正或相反)的概率保持在5%以下，相应的95%置信区间的下限和上限不能同时达到显著性阈值，即下限为−0.2，上限为0.2。最后，对于Jonckheere-Tersptra和Kendall的tau结果，只有在随机优势度和效应量方面都证明显著性的情况才会被考虑。

情绪分析

情感分析可以定义为对情感状态和主观性的语言表达的计算识别、提取、量化和分析(38- - - - - -40)．然而，尽管有这种通用的定义，自然语言处理领域发展的大多数研究和算法都专注于极性检测，其目的是将语言实体的情感内容表示为从强烈消极到强烈积极(40- - - - - -50)．

现在，作为计算文本分析的基本工具，极性检测(即极性检测)已被显著地用于心理学中分析梦境中的情感(51)，侦测推文中的精神障碍(52)，诊断神经性厌食症(53，54)，以及评估大流行期间推特用户的福祉(55)．

对于目前的项目，患者对两个动机性问题的回答极性是使用Sentida包的修改版本提取的(56，57)，这是一种混合的(基于词典和基于规则的)丹麦语文本极性检测算法。综上所述，Sentida通过三步过程从文本中提取极性:通过词典，将从−5(否定)到5(肯定)的分数分配给单词，通过对非疑问句否定、感叹号和修饰词的感知情感价值规则进行调整，然后通过求和或算术平均池在句子或文档级别进行聚合。鉴于该算法所使用的两种分数聚合技术的缺点已被证实(58)，是几何平均的一般形式，更稳健，可处理中性值和负值(59，60)，已经实施并应用于每个患者关于他们的治疗目标和他们对在线治疗的看法的回答。

道德

根据丹麦国家伦理指南，本研究没有寻求伦理许可，因为该研究仅基于iBED治疗研究的问卷数据。iBED研究是根据机构和国家研究委员会的道德标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的道德标准进行的。所有患者都同意将其治疗数据用于研究目的。南丹麦卫生研究伦理区域委员会批准了iBED的研究(20122000 -57)。这项研究报告给了丹麦数据保护局。

结果

描述性统计分析

治疗开始时样本的BMI为37.5[21.5-平均年龄39.6(18-68)]，148例中有17例为男性(11.5%)，平均抑郁评分为23(2-42)。148个中有19个是年轻人。结业率可在表2．

患者寻求卧床治疗的动机

书面文本的系统文本浓缩导致了主题的构建，需要描述患者寻求卧床治疗的动机。在样本中达到饱和水平的四个主要主题被发现:避免内疚/羞耻、对工具/洞察力的渴望、减肥和心理压力。病人从一个紧急主题到四个。在描述多个主题的患者中，主要动机是基于它被提到的时间的早，以及患者描述每个主题使用的单词的多少。

然后我们将数据编码为每一组所显示的动机类型。在这个例子中，根据Ryan和Deci (20.)，因为所有的病人都有该机构通过签约接受治疗来采取行动。单纯的内在动机似乎是不存在的，因为没有病人说想要治疗是因为它是一个有趣的、愉快的过程。他们都有一个外在的目标要实现，他们希望治疗能帮助他们实现这个目标，因此他们都有不同程度的外在动机，从内向、认同到融入。我们将陈述定义为更自主的驱动，如果它们以自我参照为例，由患者承担责任，即一个更内化的因果点。自主性激励陈述的一个例子是:我希望通过心理工具，可以帮助像我这样有BED的人，我可以和食物有一种自然的关系，而不是用它来代替真正的问题。”(病人45)。一个更有控制性的激励语句的例子是:“我对我的处境感到很难过。我感到羞愧，不希望我的女儿们像我一样和食物有同样的关系。我一个人控制不了，身边也没有人能理解(病人147)。

避免内疚和羞愧

寻求治疗的一个动机是摆脱内疚和羞耻感:”我经常吃得太多，身体感到不舒服，吃完之后我会感到悲伤和排斥。”(患者8)。羞耻是一种可控的动机，在本样本中也经常如此。”我的超重和随之而来的羞耻。无论是购物、吃饭还是聚会(28号病人)。这些患者害怕超重的社会耻辱，他们自我羞愧，希望通过治疗来逃避这一点，这表明他们专注于自己和他人的认可。因此，羞耻被置于第二最少的内化和某种程度上受到外部调节的范畴，即内化和控制。这也意味着感知到的因果点主要是外在的，这意味着这类患者感知到低能动性。

减肥

减肥也是大部分患者关心的问题。患者描述了超重对他们产生的负面影响或直接表明他们想减肥的问题:"我希望改变我的饮食习惯，从而达到减肥的目的(39号病人)。在减肥方面，许多渴望减肥的患者因卧床而遭受身体疾病的折磨。他们希望身体更健康，这可以被视为比内向更自主，因为他们是为自己而不是为别人的看法而工作。然而，他们主要关注的是减肥和减肥将如何改善他们的生活，而不是他们希望如何实现这一目标，而且通常没有描述代理。这个群体的一个典型例子是:多年来，我一直把它当床吃……我把它推到一边，并没有把它当回事。但几年前，我有背部问题，今年冬天我被诊断出另一个健康问题....我没有那么超重…现在我需要手术，而且被告知外科医生只给BMI正常的人做手术....也就是说我要减掉xx公斤(第41号患者，可能识别出作者将健康数据更改为类似情况)。这些患者更容易受到一些外部情况的激励，比如需要手术。然而。例如，这个病人并不认为自己超重，尽管他的BMI值为29，这表明他们的自我认同程度较低，内化的因果关系也较少，因此，这一组人似乎认为外在因素多于内在因果关系我们将其归类为内隐。

心理压力

心理压力是促使人们寻求治疗的报告最多的问题。患者的动机是消除日常生活中的心理压力:"我每天都在这上面花费大量不必要的精力，这让我精疲力尽。”(病人51)。心理压力组似乎比前两组有更内化的因果点。患者希望自我感觉更好，并表达代理，但同时，在这种动机类型中仍然存在回避。他们主要是寻求帮助，以避免消极的情绪困扰。”我需要帮助来控制我的食物摄入量，避免通过食物来感觉更好。我厌倦了总是不得不考虑我吃什么(病人189)。这些患者寻求帮助，以使自己感觉更好。他们仍然没有完全承担责任，表明没有完全内化因果关系。因此，我们把这组人归为外在动机的认同子集。

希望获得洞察力和自助工具

表3展示了病人的动机是如何在“治疗目标”设置中分布的。表4显示了动机类型在不同年龄组的分布情况。寻求帮助的另一个动机是更好地了解自己和/或获得特定的工具来帮助自己。”我希望获得工具和洞察力，使我能够控制我的食物摄入量(22号病人)。因此，洞察类别比以前的类别更具自主性。那些专注于获取工具和洞察自己疾病的患者，因为他们专注于他们具体如何实现代理，通常是了解潜在的潜在原因"我向外界求助是因为我需要帮助来掌握我的床和我的食物模式，以及所有的东西都来自哪里。食物占据了很大的空间，我想用正确的工具把它排在次要位置(186号病人)。在这里，患者承认缺乏工具，没有优先排序的意识，并理解这来自他们自身的某个地方。

患者寻求在线治疗的动机

书面文本的系统文本浓缩导致了主题的构建，需要描述患者寻求在线治疗的动机。在样本中发现了达到饱和水平的四种主要动机:外部推荐、避免病耻感、方便和对治疗过程的反思。与患者寻求卧床治疗的动机一样，我们也将患者寻求在线治疗的动机分为动机类型。

外部的建议

外部推荐组经历过有人告诉、建议或推荐他们寻求BED的在线治疗。如果有其他的可能性，他们可能会做出不同的选择。20号病人就是一个例子:是别人推荐给我的。我在一篇关于BED的文章里找到了一个电话号码打给欧登塞医院。他们告诉我，这是最适合我的。”外部监管通过遵从性和抗逆性得到认可(20.)．63号患者简单地陈述了患者的抗拒和依从的一个例子:因为这是推荐给我的”。

避免病耻感

回避组喜欢网络治疗的非污名性和匿名性。他们对自己的病情感到羞耻，对分享感到尴尬，这影响了他们选择在线治疗。一位病人解释道:“我读了关于治疗的报道，它立刻引起了我的兴趣，因为这很难谈论，因为许多人只是认为我需要振作起来，停止暴饮暴食(25号病人)。因此，他们发现躲在屏幕后面，把自己写下来更容易，这让他们感觉不那么像患有某种疾病的“病人”。一位病人是这样解释的:积极地说(……)这让我更加匿名，我认为这很好，因为这对我来说是一个很难谈论的话题。”(病人34)。回避组被归类为内向型动机，因为它确实有一些自我参与，但关注的是来自自我和他人的认可，如患者12所示，他说我不好意思把这件事告诉任何人。”．

方便

最大的群体是便利组，包括认为在线治疗似乎更熟悉、更容易合作的患者，使他们能够呆在家里，减少交通时间，并在适当的时候获得帮助，可以在工作和家庭之外得到照顾。9号病人描述了这种灵活性:如果我的帮助是在我其他家务不顺心的时候提供的，有时会感觉更像是一种负担而不是帮助。因此，基于互联网的治疗很有吸引力，因为我可以在与我相关的饮食障碍方面进行治疗。同时，治疗是在我有时间、有机会、有盈余的时候进行的。我发现这是一种解放，它使我更想要帮助，因为它不会成为一个压力因素。同时，当我决定什么时候治疗时，我可以保留所有我需要的治疗时间。我相信这需要时间“我们将便利组归为认同组，正是因为患者表示这种治疗类型对他们来说很方便，这表明他们有意识地重视活动和个人重要性。另一个代表性的例子来自76号病人:基于互联网的治疗对我很有吸引力，因为我可以在家里进行治疗，并使其适应我的日常生活。”．

对疗程的思考

反思组提到，基于互联网的解决方案提供了一个安静和平的治疗过程的可能性，这对他们选择在线治疗产生了影响。一位病人是这样表达的:我认为在家里自己的环境中接受治疗对我是有好处的，我可以阅读反馈，做练习，当我有安静的时候，我可以做其他治疗需要做的事情。”90年(病人)。这种平静和宁静被强调为有利可图的，因为它可以让人独自坐着，思考治疗方案中的问题。一位病人是这样表达的:治疗形式的弹性使我更容易沉浸在治疗中，当我有和平和安静的思考和行动时"0029年(病人)。此外，强调写作可以提供一个概述。反思被归类为整合动机类型。这是基于患者不仅因为方便而想要在线治疗，而且更喜欢它明确要求的品质，比如26号患者:“因为我坐着在电脑上阅读和写很多东西，我想这将使我更容易。也因为只有在我家里我才吃糖!”我们的合成表5．

当比较成年人和年轻人的动机类型时，数据太少，无法进行测试。的描述符时表5，两组间无明显差异。

然后我们比较了两者的动机内容。”治疗的目的是，”和“为什么在线关于治疗结果和依从性。

统计分析

在进行任何分析之前，通过生成有趋势分位数-分位数图(61)，然后对每个变量进行Shapiro-Wilk正态性检验。各变量分布均显著非正态分布。

动机的类型

表6给出了随机优势度检验和效应量检验的结果。Jonckheere-Terpstra分析表明，在随机优势度和效应量两方面检验结果均显著的唯一变量是极性评分。对于整个成年患者群体来说都是如此。在这两种情况下，动机组分布也被证明具有相似的方差，这意味着观察到的不同组平均秩的有序序列也适用于组中位数，组对之间至少有一个严格的顺序(<)。

图1情绪极性与动机类型之间存在显著的相关效应。它只包含成人和所有患者，因为年轻成人组不包括任何显著的结果，即使视觉趋势是可见的。

就效应大小而言，τ_B上述情况的分数均超过建议的最低阈值;在所有患者和成年患者关于治疗目标的回答的情绪极性得分情况下，即使在同一方面，两个置信区间的下界也具有显著性。

综上所述，上述结果表明，在回答这两个动机性问题时，情绪极性得分的增加与动机类型的进步之间存在统计学上的显著关联。关于效应大小，结果表明，两个变量之间共享的显著差异可以用动机类型的变化来解释。因此，可以得出结论，极性分数构成了动机类型的有效代理。

关于极性评分是否与动机类型相关，青壮年组不太清楚。它不太显著，但效应量很大，所以如果有一个较大的样本，显著性可能会出现。

情绪极性

为了更好地理解与动机相关的情绪内容与治疗效果和结果之间的相互作用，τ_B分别收集整个患者组和两个年龄组情绪极性与完成率的相关分值以及暴食障碍评分差异。可以看出表7下面，这里唯一显著的相关评分是指年轻患者回答为什么选择在线治疗的极性评分与完成率之间的关系:评分越积极，他们越有可能完成项目。

治疗结果

析因重复测量方差分析显示动机类型对治疗结果(edq, BEDQ, MDI, VAS)无显著影响。治疗的目的是”设置。

动机类型对治疗依从性无显著影响表8．

讨论

激励因素

基于文献，我们预期坚持和动机类型之间存在相关性，但我们没有发现。患者动机的整合程度与他们完成计划的可能性之间没有显著的相关性。此外，他们从项目中获得的效果与他们的动机类型之间没有相关性。

此外，人们的动机类型非常狭窄的事实是出乎意料的。起初，我们认为基于网络的治疗会自动地整理出最外部的、受控制的动机，因为它需要大量的代理，而没有代理的人群甚至可能不适用。然而，我们确实发现，甚至完全缺乏一个患者的外部调节动机。治疗的目的是有点奇怪，所以我们联系了心理学家，他们为这个项目筛选了患者，发现这对他们来说是一个排除标准。这意味着如果病人写下"没有别的办法了或类似的声明，他们就不会被纳入该计划。当我们谈到这个的时候，很明显这不是治疗师的一个有意识的决定因为他们认为病人是受到外部激励的不适合这个项目。这一决定是基于临床医生发展出的一种临床意识通过以前对这个人群进行面对面治疗的经验。这些筛选人员已经与200多名BED患者合作过，并在ED领域有超过20年的综合经验，因此可以有把握地假设他们具有良好的临床意识。这当然是一个混杂变量。他们没有对在线动机标准使用相同的筛选排除，这就是为什么外部动机存在于该样本中。

因此，我们检查外部调节动机是否在“为什么在线，与其他动机类型相比，对治疗依从性或效果没有任何影响。

与其他类型无显著差异，因此外部调节的患者为什么在线的人与自主性更强的人一样有可能坚持治疗。这可能表明，与面对面治疗相比，外部调节对在线治疗依从性并不那么不利，这是有道理的。动机影响坚持，因为当你亲自去赴约时，你首先必须从工作/家庭或其他义务中抽出时间，这也意味着要告诉你的老板或其他重要的人，你要去哪里以及为什么。你必须面对潜在的恐惧和羞耻，这在这个群体中非常普遍，每次你去那里都要克服它们。独自接受治疗也可能是一种不愉快的近期发展体验，在那里你挑战自己，面对关于你自己和你的情况的不那么讨人喜欢的事实。每一种潜在的消极经历都会引发潜在的规避行为/规避应对策略，这对这些人群来说可能尤其难以克服，因为正如规避理论所表明的那样(12，62)患者试图逃避自我意识，通过他们的饮食过量。

在这个项目中，没有人看到你，甚至你的治疗师也看不到。你可以在方便的时候进行治疗，你甚至可以隐藏你正在接受治疗的事实，这样就减少了逃避行为所产生的积极影响。这可能意味着更多的外部调节患者不应该被排除在该计划之外。

然而，我们将不得不在未来把他们包括进来，以找到确切的答案。

由于筛选过程的混杂因素，我们不能对外部调控动机说太多。治疗的目的是以及它对治疗的影响。

Monteleone等人对神经性厌食症在线自助项目的研究调查了动机是否会受到影响通过动机性访谈作为治疗的一部分以及它是否会影响治疗。他们没有发现这样的效果。63)．这与动机类型和治疗结果之间的脱节不无关系。然而，目前的研究和Monteleone等(63)没有直接的可比性，未来的研究还需要进一步调查。

研究结果的另一个可能的原因是，羞耻感是BED患者特别强大的动力。我们在患者中发现了高水平的羞耻感，这可以解释为什么动机类型不能像大多数文献所表明的那样预测坚持和结果(22- - - - - -25)．

正因为如此，这一发现应该在饮食失调之外的其他患者群体中得到复制。

优化程序

由于该项目是基于cbt的，因此研究动机可能是相关的，如果可以纳入其他治疗方法，如接受和承诺疗法(ACT)或纯行为训练，就可以给出指示。在扩大和设计治疗方案时考虑到人群的这些特征是谨慎的，因为解决回避、增强对内疚/羞耻的接受度、重新定位减肥重点和减轻心理压力，甚至在治疗开始之前，都可以使这一人群受益(64，65)．

在线治疗因素

31例患者选择卧床在线治疗受外部因素影响。有些令人惊讶的是，这些患者的结果并没有比选择在线治疗的患者更糟糕，因为这是他们的偏好，这暗示了一个事实，即患者对在线治疗的看法，可能不会影响治疗依从性。关于寻求网络治疗的主题，我们发现了寻求网络治疗的四个重要主题。

1)避免病耻感影响患者选择在线治疗。我们发现，他们对在线治疗的选择尤其受到可以在自己家中进行治疗的影响。重要的因素是由于内向或焦虑而不想出门，以及由于感到羞耻和尴尬而希望在治疗过程中保持匿名。在一项评估急诊科治疗障碍的系统综述中，羞耻/病耻感被提及为11项综述研究中发现的第一个障碍(64)．这表明在线治疗可能是ED患者寻求治疗的一个障碍。

2)此外，方便性也影响了患者选择在线治疗的BED。我们还发现，他们选择在线治疗是因为对接受治疗的偏好通过互联网。重要的因素是接受自助帮助和在线治疗的有效性。这一发现与之前的研究一致，之前的研究表明，基于互联网的治疗可能是增加心理健康障碍治疗的途径之一(66，67)．根据最近的评论，引导自助认知行为治疗是一种有前途的循证干预措施，可以帮助那些有需要但不太可能得到治疗的人(68)．

3)此外，我们发现患者对在线治疗的选择受治疗灵活性的影响。在这里，重要的因素是生活远离治疗机会，以及治疗可以满足日常工作和家庭的繁忙生活。同样，这一发现与对EDs治疗方案的回顾是一致的(68)，该研究还发现，移动医疗方法有可能克服地理障碍。

4)最后，我们发现在治疗过程中能够冷静地反思是选择在线治疗的一个重要方面。这一发现与一项针对急诊科治疗提供策略的综述的发现相一致，该综述认为移动健康方法有可能克服个人障碍，并通过允许患者以自己的节奏、匿名的时间和地点访问干预措施来增加覆盖面(68)．这最后一个焦点说明了在线治疗与面对面治疗相比的优势。你可以重复阅读每个部分，只要你想，如果你需要休息一下思考，你可以这样做，然后按照你自己的节奏继续。

总的来说，患者描述了在线治疗的许多优点。这就强调了在线治疗不一定与面对面治疗有直接的可比性或竞争性，因为它能做到面对面治疗做不到的事情。此外，面对面治疗有在线治疗没有的效果。他们有赞美的潜力。

另一件需要注意的事情是选择在线治疗的原因中没有提到的。在一项评估急诊科治疗障碍的系统综述中，11项综述研究发现治疗成本是一个障碍(64)．iBED项目是免费的，通常在治疗免费的研究中，人们会注意到费用是寻求治疗的一个因素(65)．有三个病人提到了这一点。也许是因为这一患者群体普遍缺乏治疗选择，使得样本在经济上更加多样化。也有可能缺乏对成本的关注，因为其他激励主题对患者更重要。

情感极性和动机类型

情绪极性和动机类型之间的定向相关是一个非常有趣的发现，这是我们没有预料到的程度。极性越高，动机越自主，这一事实证明，我们在未来的研究中，可能能够使用算法进行文本分析，而不是手动评分。这将节省时间和资源。

对148个病人的陈述进行编码需要时间和专业知识。使用算法仍然需要知识，但大多数支持人员都能做到。

能够快速确定动机类型可能会在研究中带来新的发现，并可能在未来帮助患者，因为我们可能能够检测动机类型的变化通过来自患者的书面反馈，或者我们可以更好地了解哪种动机类型最适合在线治疗。

对于情绪评分与动机类型的相关模型，这一发现验证了编码的有效性，因为我们在对数据进行编码时并不知道基于此将患者排除在外。如果编码标准是错误的，我们错误地将语句表示为外部动机的可能性就会很大。

因此，我们也可以更肯定地说，情绪得分和动机类型之间的相关性是显著的，并且是基于良好编码的数据。

“为什么在线“极性得分低于”治疗的目的是，这意味着更低的情感投入。这表明，患者对必须进行在线治疗没有那么积极或消极。

当研究对象是年轻人时，由于样本较少，这个模型就不那么有效了。然而，在研究对象中，情绪极性与坚持程度呈负相关。为什么在线”设置。这可能是因为年轻群体对在线治疗的期望与年长群体不同。增加了他们对在线治疗过度期待和积极的风险，这可能不是他们想象的。如果是这样的话，这就可以解释为什么这种关联是负的;需要进一步的研究和更大的样本来调查这种差异。

优势与局限

大多数患者为女性，男性寻求卧床治疗的原因了解较少。然而，由于BED是男性最常见的ED (69)，我们会谨慎地单独调查这个子样本，并将其与女性人群进行比较。这将增加关于BED如何在男性中表现以及治疗的不同的知识。在未来的研究中，应该进一步调查在线环境中受控动机和自主动机之间的关系，以确定动机类型在该组中是否对治疗依从性不那么显著。为了进一步检验动机是否影响结果测量，在未来的样本中以及在更大的样本量中使用治疗自主和受控动机问卷(ACMTQ)将是有益的。

文本库的容量因患者而异，增加了II型错误的风险，因为一些患者可能没有陈述他们的所有原因。

治疗联合也是治疗依从性的一个混杂变量。在治疗过程中，治疗师和患者之间的一般接触超出了本文的范围，但应该包括在未来的研究中，以阐明这种可能的混杂因素/中介因素。如果动机类型更多的是外部的，这似乎尤其重要(25)．

我国经济发展缺乏外部调控动力。治疗的目的是样本既是一种优势，也是一种局限。我们不知道这种动机类型会如何影响数据，因为他们在治疗前被排除。然而，我们现在知道，数据编码是真实的自我决定理论，因为我们发现这一限制，因为在样本中缺乏外部调节作为动机的患者。

本文的一个亮点是混合方法设计。使用患者的定性陈述来通知和加强定量措施，为我们提供了难以获得的洞见通过两种策略都可以。

结论

在样本中发现的关于治疗目标的动机类型仅限于或多或少的内化类型，从内隐、整合到内化。没有发现动机和纯内在类型也没有发现外部调节治疗的目的是”设置。关于“为什么在线设定动机类型包括这三种，也包括外部调节。然而，筛选过程是这张照片的部分原因。定性研究结果表明，iBED提供的在线治疗可能能够打破寻求治疗的一些障碍，如方便、避免羞耻和增强反思能力。结果还表明，动机类型不是在治疗BED的在线设置中坚持或治疗结果的决定因素。这对成年人和年轻人都适用。也许需要改变对接受在线治疗的患者的临床筛查的看法。动机类型通常对治疗不利，在线治疗可能不那么有利，在线治疗可能是一种工具，可以使更多有外部动机的患者接受治疗，他们可以坚持。情绪与动机类型正相关，这意味着书面文本的情绪分析可能发展成为一种工具，帮助无经验或非临床医生评估患者的动机类型，并/或跟踪患者的治疗和干预，如果动机发生变化。治疗在年轻人群中同样有效，而且他们在动机类型上没有显著差异，因此，未来针对年轻目标人群的项目调整是可行的。

数据可用性声明

支持本研究结果的数据可向通讯作者索取。由于隐私或道德限制，这些数据无法公开。

道德声明

根据当地立法和机构要求，对人体参与者的研究不需要伦理审查和批准。患者/参与者提供了参与本研究的书面知情同意。在发布本文中包含的任何可能可识别的图像或数据时，已获得相关个人的书面知情同意。

作者的贡献

TH, KT和EJ编码数据。TH和KT编写了主题并进行了分析。TH和MS-M撰写了手稿的正文。JL和ML制定了治疗方案，给予反馈和监督。ER帮助我们进行文献检索和讨论。MS-M进行情感分析和统计分析。所有作者都对文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

资金

丹麦南部地区的精神卫生服务机构为该项目和开放获取费提供了资金。

致谢

作者感谢Jacob Bøilerehauge Bindzus在研究单位实习期间的帮助。

利益冲突

作者声明，该研究是在不存在任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或金融关系的情况下进行的。

出版商的注意

本文中表达的所有主张仅代表作者的观点，并不代表其附属组织的观点，也不代表出版商、编辑和审稿人的观点。任何可能在本文中进行评估的产品，或可能由其制造商做出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

参考文献