临床试验文章

前面。精神病学，2022年8月18日
秒。多动症
卷13 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.969351

注意缺陷多动障碍的自我管理训练vs.神经反馈干预:一项随机对照治疗研究结果

Ann-Kathrin Korfmacher ^{1 *}，

奥利弗·赫希²，

Mira-Lynn Chavanon ¹，

比约恩·阿尔布雷特 ¹而且

汉娜克里斯琴森 ¹

¹临床儿童和青少年心理学，心理学系，菲利普大学马尔堡，马尔堡，德国
²德国锡根应用科学大学心理学系

目的:神经反馈(NF)和自我管理训练(SMT)如果能缓解注意力缺陷多动障碍(ADHD)患者的核心症状，增强患者的自我概念，提高患者的生活质量(QoL)，可能是可行的治疗方案。当前研究的目的是评估这两种干预措施，并测试核心症状的特定改善是否会导致自我概念和生活质量的更普遍改善。

方法:在德国的一家心理治疗门诊，总共有N= 139名ADHD儿童进行了资格筛选，其中111名符合纳入标准，并按照CONSORT 2010声明参与了研究。这些患者被随机分配到NF和SMT干预组。根据家长和教师报告(CONNERS 3)和客观测试(Qb-Test)以及自我概念(与儿童面谈)和生活质量评估(使用KINDL-R自我报告)，比较了接受NF或SMT的患者在干预前和干预后核心ADHD症状的变化。

结果:在两个治疗组中ADHD症状的显著改善相似，而仅在SMT后生活质量和自我概念得到改善。

结论:这项治疗研究提供了进一步的证据，表明SMT和NF可以减轻核心症状，但SMT也可以改善患者的自我概念和生活质量，因此在自然环境中，目前的形式可能是有利的治疗选择。然而，目前研究的一些局限性意味着，在给出明确的结论和临床实践建议之前，还需要进一步的研究。

临床试验注册:［www.clinicaltrials.gov]，标识符[NCT01879644]。

简介

生活质量(QoL)和自我概念都是健康和幸福的核心内在方面。世界卫生组织[(1)，第1450页]将生活质量定义为“个人对自己在生活中所处的文化和价值体系中的地位的感知，以及与他们的目标、期望、标准和关注点的关系。”这一定义将生活质量设想为嵌入文化、社会和环境背景下的主观评价，应由个人而不是卫生专业人员或家庭成员实现。自我概念描述了一套关于自己的思想和态度(2)，当人们遇到批评和/或失败时，这对心理健康至关重要(3.，4)．

注意缺陷多动障碍(ADHD)是一种常见的神经发育障碍，定义为注意力不集中、多动和冲动(5，6)．这种障碍常常持续到成年(7)，并与较差的学业、职业和社会结果长期相关(8)．注意力缺陷多动障碍的跨情境和经常持续的个人负担反映在患者的心理社会结果中，例如生命质量自我概念(9)．

患有多动症的儿童及其父母通常报告生活质量显著降低[(10）;元分析参见(11)， (12)]，尽管孩子们对自己生活质量的评价要高于父母[参见(10，13)]。此外，已知生活质量在几个方面受到损害，特别是在心理社会领域，这些主观损害越明显，ADHD症状越严重，受影响的人年龄越大[见Mulraney和Coghill的评论(9）;参见Lee等人的元分析(12)、López-Villalobos等(14)，以及Rocco等人(15)]。

更多的经验依赖的认知结构，如自我概念，也可能受到ADHD的负面影响(16)．例如，Safren et al. (17)模型表明，患有多动症的个体随着年龄的增长，面对新的挑战和要求(例如，在学校和工作中)，会发展出功能失调的认知和信念，并且表现不佳或失败。这些消极认知通常以消极评价的形式表现为抑郁症的特征(18)，导致较低的自尊和自我效能，以及较差的自我概念[例如，(19，20.)]。这些失败、挫折和消极认知和信念之间的消极相互作用可以解释为什么即使在核心症状的良好过程中，损害也经常持续存在[例如，(21，22）;见Wilens et al概述(23)]。它们也可能解释了在整个生命周期中共病性抑郁或焦虑障碍的风险增加[见(24)]。尽管Safren et al. (17)模型主要是为患有注意力缺陷多动障碍的(年轻)成年人开发的，实证研究支持其对年轻人的有效性:首先，注意力缺陷多动障碍通常先于抑郁症状[见(25)]。其次，患有多动症的儿童和青少年报告的学业自我概念低于他们的同龄人[例如，(26- - - - - -30.)]第三，ADHD儿童自我概念的恶化取决于ADHD亚型和整体认知表现(31)．最后，Eddy等人最近在一个年轻人样本中对认知-行为模型进行了纵向评估。32)也支持Safren等人提出的主要路径(17)关于大学成绩不佳、消极自我概念、抑郁症状和功能障碍。

从所有这些发现中产生的一个重要问题是，现有的ADHD治疗方案是否也能及时和可持续地补偿这些负面的心理后果和功能障碍[另见(9，33)]。国际指南建议，多动症的综合治疗方案应包括心理教育，可能包括行为治疗，家长培训，和/或教师管理的行为支持，以及，必要时，药物治疗(34，35)．理想情况下，一种有效的治疗方法应该证明，随着时间的推移，它不仅能减轻注意力缺陷多动障碍的核心症状，而且还能改善整体功能(36)，并中断消极认知级联的发展，例如，映射在自我概念中。因此，在评估ADHD治疗时，除了基于症状的措施外，还应考虑功能障碍、生活质量和自我概念[例如，见(13，37)]。

在呼吁患者报告结果之后，生活质量和社会心理结果最近成为研究和临床实践的焦点，以证明某种疗法是否能改善ADHD临床相关的主要症状以及儿童的总体生活质量。

由于这些努力还很新，有一些精神药理学治疗的随机对照试验(rct)[例如，(14，38- - - - - -40）;看到(41)或(9)进行全面综述]和新的治疗方法[例如，Kumperscak等人的益生菌饮食干预。(42）;Meßler等的高强度区间(43)]，他们已经把生活质量作为一个结果。尽管药物干预已显著改善了生活质量，但即使在成功的药物治疗后，平均得分仍显著低于正常值，这表明单靠药物可能无法实现完全正常化[见Mulraney和Coghill综述(9)]。

有证据表明，认知行为疗法和心理教育可以改善成人多动症患者的生活质量[见(44的元分析评论]。也有证据表明认知行为疗法可以改善注意力缺陷多动障碍的核心症状[见(45- - - - - -49)]，但只有少数rct全面评估了青年的生活质量或自我概念等社会心理结果。例如，Larsen等人(50)报告说，父母对学龄前儿童进行培训后，他们的生活质量有所改善。在Ferrin et al.的研究中(51)，一个针对ADHD儿童/青少年父母的项目，包括心理教育，改善了亲社会领域。Kousha和Kakrodi的另一项研究52)还评估了对母亲进行的心理教育培训，这些培训可以提高ADHD儿童的生活质量。因此，有充分的证据表明，父母训练、干预和心理教育可以改善多动症儿童的生活质量(50- - - - - -52)．然而，目前很少对直接针对自我管理的干预措施进行评估;这些研究大多将注意力缺陷多动障碍的核心症状作为主要结果，往往忽略了生活质量和自我概念(53- - - - - -55)．为数不多的一项关于神经反馈(NF)的随机对照试验发现，在神经反馈或生物反馈干预后，ADHD儿童的生活质量受损并没有显著改善(56)，这一发现与一项对前额叶皮层活动的NF较少控制的研究相一致通过近红外光谱法(57)．另一项关于NF的研究，也使用考虑生活质量的近红外光谱，目前正在进行中[见(58)查阅研究方案]。

因此，本研究旨在研究两种(神经)认知/(神经)行为干预，即神经反馈(NF)和自我管理训练(SMT)对基于症状和功能的自我相关认知测量的影响。

SMT和NF对改善ADHD症状的有效性已经得到了很好的研究[参见例如，(48，59- - - - - -61)]。采用不同的方法和应用不同的技术，NF和SMT都致力于提高执行功能，特别是自我调节技能。从病理学上讲，这些被认为是ADHD发展的(核心)缺陷之一(62，63)，研究也表明，当控制ADHD症状水平时，执行缺陷仍然对生活质量产生负面影响[例如，(64)]。因此，自我调节训练干预似乎有希望改善健康和社会结果，而不仅仅是减少核心症状(65)．一种流行的德国SMT干预由两部分组成，被证明对多动症有效。66)．第一部分涉及选择性注意、抑制控制和基本的自我调节(例如，停止和检查)，第二部分教授计划技巧和自我指导(66，67)．

慢皮层电位的神经反馈训练可能是另一种有效的训练方法。它的目标是首先学习控制和自我调节某些大脑活动参数(通过实时反馈和操作原则)，下一步利用这种能力(通过转移)来改善日常生活功能[例如，(68- - - - - -72)]。目前研究的重点是脑电图(EEG)的慢频移，它反映了较大的皮层细胞组合的兴奋(71，73)．这些S可以负极性转移，表明底层神经元源的兴奋可能与任务执行期间的预期或准备认知过程有关(74)．具有正极性的偏移似乎反映了唤醒阈值的增加，从而抑制了相应功能网络的活动(73，75)．根据ADHD的认知-精力模式(76)的研究结果表明，患有多动症的儿童和成人(以及他们的一级亲属)表现出较少的偶然负变异(CNV)，这是一种由处理任务相关线索引起的功能性负缓慢电位，需要为即将发生的事件做准备(77- - - - - -80)，这可能在神经生理学水平上反映了能量处理资源的功能失调调节[例如，(81)]。Gevensleben等人的NF神经行为模型(82)总结了现有的nf训练成功的调节因素[例如，改变的动机，处理失败和神经生理基线概况;另见(83)]，从而再次说明，自我概念和自我效能期望等因素不仅作为结果变量，而且作为调节因子，可以影响个人培训的成功。

总的来说，神经反馈干预得到了很好的评估。最近的荟萃分析显示(a)与非主动对照组相比，NF直接效应是稳健的、小到中等的，特别是在注意力不集中的近端评分方面(61，84)，进一步证明是持久的(SMD_posT = 0.38;SMD_傅= 0.57)，以及(b)对多动-冲动(SMD)的影响虽小但持久_帖子= 0.25;SMD_傅= 0.39) (84)．

因此，本研究的目的有三个:

1.为了探讨自我调节的两种(神经)行为治疗方法，SMT和NF，在改善ADHD核心症状之外，是否对儿童的生活质量和自我概念产生积极影响，

2.为了调查两种治疗方法是否对症状、生活质量和自我概念产生不同的影响，

3.并预测哪些患者特征可以预测ADHD核心症状，(b)提高生活质量，(c)改善自我概念方面有利的NT或SMT结果。

方法

参与者

纳入和排除标准

参与者是由他们的父母、儿科医生或精神科医生转诊到我们的精神治疗门诊的儿童，以治疗多动症。根据DSM-III-R和DSM-IV标准，使用半结构化诊断访谈(K-SADS-PL)检查实际和过去的精神病理学发作来验证诊断((85）;德语改编(86))。访谈由儿童的父母进行，由临床评分员评估每个症状。参与研究的儿童必须符合以下纳入标准:年龄7-12岁，德语流利，目前被诊断为ADHD，智商≥80。有共病疾病的儿童没有被排除在研究之外，但共病疾病的治疗包括在治疗计划中。服用兴奋剂的儿童也没有被排除在研究之外，但剂量和潜在变化被记录了下来。

患有可能模仿多动症的疾病或状况的儿童，如自闭症、脑障碍、癫痫、甲状腺功能亢进，以及任何与外化行为相关的遗传或医学疾病，都被排除在我们的样本之外[关于研究方案的详细描述，请参见(87)]。

最终样本

这项研究于2011年至2022年在菲利普大学马尔堡分校临床儿童和青少年心理学系的心理治疗儿童和青少年门诊进行。共有139名6-11岁的儿童接受了资格筛选，其中n= 22例不符合纳入标准n= 2拒绝参与(见图1)．余下的样本(N= 115)，按性别和药物分层，随机分配到SMT (n= 58)或NF (n= 57)干预。由于该研究是一项自然疗法研究，n= 2名被分配到NF组的受试者按照主管的建议改为SMT治疗，因此总共n= 55名受试者根据协议开始了他们的NF干预，并被纳入改良意向治疗(mITT)分析。孩子的父母也被随机分为两组:侧重于心理教育(PE)的父母培训或涉及额外社会支持(SU)的体育。

图1

图1所示。配偶流程图。在目前的研究中，n= 139名ADHD儿童被评估为合格，其中N= 115例符合纳入标准，最终知情同意参与，并随机分为接受SMT的组(n= 58)或NF (n= 57)作为意图处理(ITT)样品。其中,n= 2名随机进入NF组的参与者将治疗改为SMT，并被排除在改良的mITT分析之外。在干预过程中，n每组均有9例患者丢失，直至随访(T3)。因此，mITT分析包括n= 58例接受SMT和n= 55接收NF，而每个协议分析包括n= 49名儿童接受SMT治疗n= 46个接受NF，实际上完成了他们的干预。

总的来说,n= 49例患儿完成SMT和n= 46个NF干预，并被纳入每个方案(PP)随访(T3)分析(见补充材料)．

研究设计

这项研究比较了SCP神经反馈训练(NF)和SMT (88)．两种干预都进行得非常频繁，每周进行三次，持续3个月。在第12、24期之后有1周的休息时间。在训练前(T1)、24次训练后(T2)和治疗后(36次训练后;T3)。25-30个疗程致力于潜在的共病问题，随后是6个高频率的NF或SMT疗程(3/周)。此外，在治疗结束6个月后，安排了三次加强会议来激活所学习的策略。所有儿童在治疗后6个月(T4)和12个月(T5)进行随访评估。有关研究设计及程序的详情，请参阅研究计划(87)．目前的研究分析了T1和T3的数据。

本RCT研究由马尔堡菲利普斯大学心理学系(AZ: 2010-04)当地伦理审查委员会根据CONSORT 2010声明(89)，注册编号为NCT01879644 (87)．

结果测量

在本研究中，我们重点关注主要和次要结果测量，如研究方案中所述(87)．随着主要的结果这些包括评估ADHD症状通过的

•Conners-3家长和教师评估三个核心症状的量表，注意力不集中，多动/冲动，以及执行功能，学习问题，反抗/攻击，同伴和家庭关系，对立违抗性障碍和行为障碍评分为4点李克特量表(90，91)．Conners-3德文版本的心理测量特性(92)在我们的样本(分别为SMT和NF)中已被证明是令人满意的，在T1和T3时，内部一致性范围在0.742到0.944之间(见补充表7a，8)．

二次结果措施

•Qb-Test．量化行为测试(Qb-Test)是一种连续性能测试(CPT)，结合运动活动注册，量化ADHD核心症状(93)．qb测试于2012年获得食品和药物管理局(FDA)批准，并在德国效度研究中表现出足够的心理测量质量，Cronbach 's alpha介于0.60至0.95之间，并建立了三因素结构(94)．在我们的样本中(分别为SMT和NF)， T1和T3时的内部一致性范围在0.569和0.968之间(参见补充表7b，8 b)．

•KINDL-R．评估儿童和青少年健康相关生活质量的自我报告问卷修订版包括24个项目，按5点李克特量表评分，反映生活不同领域的福祉;因变量为平均得分(95)．我们的研究样本(分别为SMT和NF)在T1和T3时量表的内部一致性范围在0.213和0.857之间补充表7b，8 b)．

•自我概念的采访Schöning等。(30.)区分儿童对家庭、同伴、学校和身体的自我概念。这些类别是感知的生活质量、自我价值和社会互动，以李克特量表(Likert-scale)为5分制;在我们的研究中，内部一致性达到0.449 ~ 0.870之间(分别为T1和T3，见补充表7b，8 b)．

统计方法

作为第一步，我们检查了一般线性模型(GLMs)与受试者间因素治疗(SMT vs. NF)中年龄、智商、ADHD亚型以及T1时主要和次要结局指标的随机化。使用GLMs和受试者间因素治疗(SMT vs. NF)对治疗结果进行mITT和每方案(PP)变化(Δ)-评分(T3−T1)分析;显著改善(即各自的Δ变化评分是否在从零改善的方向上不同)对每个处理进行测试，置信区间为p= 0.05。这些分析是用SPSS统计软件进行的。96)．

此外，我们在偏最小二乘结构方程建模框架(PLS-SEM)内进行了多群分析(PLS-MGA)。PLS-SEM可以看作是结构方程建模的一种变体，它使用基于最小二乘回归的普通方法(OLS)，而不是基于协方差的结构方程建模中的最大似然估计方法。PLS-SEM是一种基于方差的方法，可以处理小样本量、复杂模型、多个变量，并且几乎不假设数据的测量水平及其分布(97)．与GLM等传统方法相比，这是一个优势。PLS-SEM的另一个重要优势是该方法对缺失值具有鲁棒性(98)．传统方法必须是可观测的变量、简单的模型结构和很少出现的无误差测量变量(98，99)．PLS-SEM属于第二代方法，用于预测变量之间的因果关系和解释因变量中的方差(98)．此外，在PLS-SEM模型估计中纳入了所应用测量仪器的统计质量标准。在PLS-MGA中，分别对SMT组和NF组的前后模型进行评估。路径系数被视为每组内从T1到T3变化的度量。标准化通径系数≥0.20可被认为是相关的，因为预测因子增加1个SD会导致结果增加0.20个SD单位(98)．然后PLS-MGA计算两组路径系数的差值是否显著小于0。这是使用韦尔奇测试来完成的，该测试被视为两组在各自量表中差异的衡量标准。为了评估测量模型，变量在每个潜在结构上的外部(因素)负荷应该至少为0.708。另一方面，由于负载≥0.40的变量对内容有效性的贡献，也可以包括在内(One hundred.)．采用路径加权法进行模型估计，使所包含变量标准化。我们用5000个样本进行引导，以获得形成潜在结构的变量的路径系数和外部负荷的显著性检验。由此产生的t-值然后进行显著性测试。两组之间的因素负荷也进行了显著差异的测试。我们考虑了p-value≤0.05为显著性。该方法的一个局限性是没有全局拟合优度标准。

具有多个显化变量的潜在构造的内部一致性由复合信度和Cronbach 's alpha评分来衡量。在探索性研究中，0.60至0.70的值是可以接受的，但在更高级的研究阶段，应达到0.70至0.90的值，而超过0.95的值是不可取的，因为这表明有冗余项目(98)．平均方差提取(AVE)显示了结构在其指标中解释的方差比例。它相当于因子分析中的共同性，被视为收敛效度的测度。应该达到0.50的值，这表明，平均而言，该结构解释了其指标方差的一半。

利用R包VIM (101)被用来替换几个变量上缺失或无效的值(关于项目层面的问卷)，范围从n= 1%到n= 20(20.4%，这是教师评分的情况，如结果部分所示)缺失值。最近邻方法是完全非参数的，不容易出现模型错误。这些计算是用SmartPLS 3程序完成的(102)．

预测分析分别在SMT和NF治疗组进行，回归分析预测家长评分的ADHD Δ变化，并向前选择回归因子(p_(在)= 0.10)从变量性别，年龄，智商，父母评分Conners dsm -注意力不集中，和dsm -多动/冲动表现和治疗ADHD的药物(精神兴奋剂或托莫西汀)。

结果

基线时的样本特征(T1)和功率分析(改良意向治疗)

在T1治疗的可用总样本包括113名ADHD儿童(77%的男孩)(34%的注意力不集中，11%的主要是多动/冲动，55%的混合型)，平均年龄为9岁零1个月(范围7;0到11;8岁)，平均智力智商估计为104(范围81-138)。样本量使我们能够检测到至少小到中等大小的受试者Δ变化评分(df > 54，d< 0.38;即治疗后结局参数的变化)和中等大小的受试者间效应[df = 111，d= 0.53;即接受SMT组与NF组之间的差异，幂为1-β = 0.08，显著性水平为α = 0.05(双尾)]。考虑到SMT和NF之间的差异可能不会超过d= 0.2，显著性水平设置在常规水平α = 0.05，我们获得的幂不大于1-β = 0.18(同时考虑α = 0.10的趋势，也只会略微增加幂向1-β = 0.28)。

接受SMT和NF的样本在这些人口统计学上没有差异(所有F₍₁₁₁₁₎< 1,pS > 0.5，见表1)， ADHD陈述的比例(^χ²_（2）= 1.15,p= 0.56)和几乎所有主要和次要结局参数(全部pS > 0.05，部分。η²< 0.02)，除了父母评价的Conners注意力不集中的趋势(F₍₁₁₁₁₎= 3.6,p= 0.06，部分。η²= 0.03，接受SMT患者更困难)和同伴自我概念访谈(F₍₁₁₁₁₎= 3.2,p= 0.08，部分。η²= 0.03，接受SMT者自我概念更积极)。

表1

表1。基线时的样本特征(T1, mITT)。

从基线(T1)到随访(T3)的治疗效果，估算数据的mITT

修改后的ITT分析包括来自所有接受随机分配治疗的参与者的数据;这些都是n= 58例接受SMT治疗n= 55(2例因改变处理而退出)治疗效果通过Δ变化评分进行评估，计算为T3 - T1时各措施之间的简单差异;如前所述，在表2．

表2

表2。主要结局标准从基线(T1)到治疗后(T3, mITT)的变化。

关于主要结果指标，改善康纳斯parent-ratedADHD症状Δ ADHD- index， Δ多动/冲动(DSM)和Δ注意力不集中(DSM)在两次干预后都很突出p< 0.05，见图2)．然而，可能更加盲目康纳斯教师评分在两种治疗后，除了改善多动/冲动评分外，没有任何益处。重要的是，SMT和NF之间没有显着差异(所有F₍₁₁₁₁₎< 1,p> 0.34，部分。η²< 0.01)。

图2

图2。康纳斯家长和教师评分和qb测试多动症症状的变化。该图说明了与的均值和置信区间p对缺失值进行修正治疗意向(mITT)分析，从T1到T3 ADND症状变化= 0.05。显著的改善，即误差条所示的置信区间低于零，在所有父母评级的Conners量表(上图)中都有，但在教师评级中只有在多动症/冲动。qb测试显示，SMT对所有ADHD症状评分都有改善，但NF仅对冲动性有改善。除SMT优于NF的Qb-Attention评分外，各处理间Δ变化评分无显著差异。

次要结果测量也显示干预后困难较少。特别是Qb-Test量化降低Δ多动，Δ冲动性和Δ SMT后注意力不集中，而遵循NF仅降低Δ冲动性是明显的。作为一种趋势，SMT比NF有更强的Δ注意力不集中改善(F₍₁₁₁₁₎= 6.5,p= 0.07，部分。η²= 0.03)。生活质量评估KINDL结果显示，接受SMT的学生总体上有改善，尤其是自尊方面，在学校也有改善，而接受NF后，生活质量没有显著改善(见图3）;因此，SMT在这些方面优于NF (Δ合计:F₍₁₁₁₁₎= 4.2,p= 0.04，部分。η²= 0.04， Δ自尊:F₍₁₁₁₁₎= 4.9,p= 0.03，部分。η²= 0.04)。此外,自我概念的采访在接受SMT治疗后，学业也有所改善，但在治疗之间没有差异。

图3

图3。生活质量和自我概念的改变。的均值和置信区间pKINDL生活质量和自我概念得分= 0.05。接受SMT治疗后，自尊方面的生活质量显著改善，在学校和家庭状况方面略有改善(p< 0.10)，以及在学校的自我概念，而NF没有任何显著改善。治疗之间的直接比较显示SMT在学校生活质量方面优于NF。

文中分别给出了有缺失值和无缺失值估算的PP分析结果补充表1，2．

多组分析

在Conners的家长和教师评分子量表中，两组之间没有差异，因为所有路径系数之间的差异都不显著。除了通径系数外，Conners的注意力不集中教师评分在组内从T1到T3都有显著变化(详情请参阅表3而且补充表3参阅PP分析)。因子负荷主要超过了最小阈值0.40，两组在Conners分量表中的负荷差异很少显著(见表3)．

表3

表3。NF中家长和教师Conners分量表的原始通径系数(n= 55)及SMT (n= 58)后，用k-nearest neighbor (kNN)算法输入缺失值。

两组之间在Qb-Test子量表上没有差异，因为路径系数之间的所有差异都不显著。SMT组冲动性分量表除通径系数外均显著，表明各组从T1到T3有显著变化。详情见表4而且补充表4用于PP分析。Qb-Test子量表的因子负荷主要超过最小阈值0.40，两组间无差异。

表4

表4。NF下Qb-Test子量表的原通径系数(n= 55)及SMT (n= 58)后，用k-nearest neighbor (kNN)算法输入缺失值。

从T1到T3，所有KINDL路径系数在组内均有显著变化，但组间无差异表5而且补充表5)．大多数KINDL分量表的因子负荷超过了0.40的最低阈值，两组之间没有显着差异。

表5

表5所示。NF中KINDL子尺度的原始路径系数(n= 55)及SMT (n= 58)后，用k-nearest neighbor (kNN)算法计算缺失值。

自我概念访谈子量表无组间差异，路径系数之间的差异均不显著(表6而且补充表6)．所有路径系数都表明各组从T1到T3有显著变化。大多数因素负荷超过最小阈值0.40，组间负荷在自我概念访谈分量表中无显著差异。

表6

表6所示。NF中自我概念访谈子量表的原始路径系数(n= 55)及SMT (n= 58)后，用k-nearest neighbor (kNN)算法输入缺失值。

治疗结果预测

我们分析了主要结果Conners家长评分Δ ADHD-Index的mITT样本。接受SMT PP治疗的患者的治疗结果由回归模型(F₍₅₅₎= 6.2,p< 0.01)，包括父母评定的DSM注意力不集中(标准化β =−0.35，T₍₅₅₎=−2.9,p< 0.01)和父母评定的DSM多动症/冲动性(标准化β =−0.28，T₍₅₅₎=−2.2,p= 0.03):困难越多，改善越多。预测NF结果PP (F₍₅₃₎= 6.0,pConners的DSM-Inattention(标准化β =−0.32，T₍₅₃₎=−2.5,p= 0.02)，我们注意到注意力不集中的患者症状有更大的减轻。有趣的是，性(两者p> 0.32)，年龄(两者p> 0.11)，智商(两者p> 0.77)和药物治疗多动症(两者p> 0.12)不能预测SMT或NF后的治疗结果。

KINDL总量表的生活质量改善仅通过父母评定的DSM不注意预测为接受SMT患者的趋势(F₍₅₆₎= 3.5,p= 0.07，标准化β = 0.24，T₍₅₅₎= 1.9,p= 0.07);在NF组无显著性预测。

讨论

在本研究中，我们评估了两种经常进行的(神经)行为疗法的有效性，它们专注于多动症儿童的自我调节，对其核心症状、生活质量和自我概念的有益影响。为此，我们选择了一个自然主义的环境来调查(1)SMT和NF干预是否会导致生活质量和自我概念的改善，而不仅仅是减轻症状，(2)两种治疗是否对生活质量和自我概念有不同的影响，(3)我们是否能够预测NT或SMT对哪些人特别有利于缓解(a) ADHD核心症状，(b)生活质量，(c)自我概念。我们假设SMT和NF可以显著减轻核心ADHD症状，改善生活质量和自我概念(87)．

ADHD核心症状的主要结果显示，一方面，特别是近端，但未盲的父母评分的Conners的ADHD症状得分与基线相比有所下降，而更远端和可能是盲的教师评分仅显示多动症/冲动改善。这种差异也可能反映了参考和感知的真实差异，因为教师根据学术成就依赖于更结构化的环境(其中多动症/冲动可能更令人不安，更容易被注意到)，而父母在家中较少结构化的环境中评价他们的孩子[参见例如，(103)]。另一方面，客观qb测试显示SMT中所有三种ADHD核心症状都有所改善，但仅对接受NF的儿童的冲动性有所改善。除了这些ADHD核心症状的改善外，我们还发现了一些生活质量的改善，特别是在自尊方面，在学校和家庭情况下也是如此，在SMT之后，但在NF之后显然没有。此外，有更多注意力不集中困难的儿童通过SMT和NF改善更多。相比之下，患者的性别、年龄和智商以及治疗ADHD的药物(特别是精神兴奋剂和低频阿托西汀)对治疗结果没有预测能力。现在，我们将更详细地讨论这些发现，然后概述对儿童多动症未来研究和治疗的一些影响。

主要结果的改善

ADHD治疗的强制性主要结果是必须减轻核心症状。在本研究中，我们在Conners的父母对DSM注意力不集中和多动/冲动的评分中观察到这种影响，在两种治疗后的ADHD指数评分中也观察到这种影响。然而，这些有希望的发现可能相当不具体，因为父母完全了解这些治疗方法，并且可能高估了治疗的好处，例如，通过安慰剂效应[参见例如，(104，105)]。这种偏见在更远的评价中也可以观察到，比如对教师的评价，尽管这些在此类评价中可能不那么突出。然而，这里研究的两种治疗方法都能缓解多动症/冲动，但不影响注意力不集中。这种差异相当典型(106)，但在结构化的情况下，多动/冲动比注意力不集中症状更容易观察，也更具挑战性(107)．因此，多动/冲动评分可能涵盖了与多动症相关的困难中更明显、更具破坏性的方面，因此可能对短期治疗结果特别敏感。

除了行为评分，我们还用qb测试评估ADHD症状，作为ADHD症状的标准化、客观测试，可能在很大程度上是无偏倚的(94，108)．结果显示，与家长和教师的行为评分一致，在接受SMT和NF后，学生的(超)活跃和冲动也得到了缓解，而SMT还减少了教师评分中可能发现的注意困难。在直接比较中，两种治疗在活动和冲动方面都有相似的改善，但SMT在改善注意力方面优于NF。

PLS-MGA的结果与上述测试的GLMs大体一致:一方面，两种干预后主要和次要结局指标均有改善，但SMT和NF之间差异不显著。除了普遍认同，这与SMT在提高qb -注意力、总生活质量和改善学校自我概念方面的优势形成对比，这些优势在GLMs的常规分析中被发现。人们可能会推测参数分析是否具有更强的统计力，而且重要的是要考虑统计假设的违反，尽管PLS-SEM考虑了模型中的心理测量特性，并且对违反具有鲁棒性。

从较低的ADHD行为问题的角度预测治疗结果表明，在两种治疗后，注意力不集中困难较多的儿童取得了更大的改善，而那些多动症/冲动问题升高的儿童接受SMT治疗更有效。这一结果与k击退等人的结果一致。109)，他们发现高活性会导致NF不汇款。有趣的是，患者的年龄和智商都不能预测任何治疗的结果;考虑到自我调节能力，这一发现有些令人惊讶本身应该会随着孩子的成长而改善，而且在认知能力较高的孩子中似乎更好。有人可能会猜测，在我们的样本中，年龄范围有限(7-12岁，SD约为1.3岁)的相对年轻的患者中，这种关联可能不够突出。相比之下，智商在正常范围内，分布很大(智商从81到138，总平均值为104，标准差为12.0)，根据智商的差异是可以预期的。

有些令人惊讶的是，由于我们研究中的准实验差异难以解释，药物治疗对SMT和NF结果都缺乏显著的有益影响。多项随机对照试验表明，精神药理学和行为治疗相结合优于单独施用的每个元素，例如mta研究，其中精神兴奋剂药物，行为治疗，两者和标准社区护理的结合随机分配给一个大样本的多动症儿童(110)．相反，我们的研究将SMT和NF随机分配给ADHD儿童，而不是药物治疗。因此，在我们的样本中，药物可能对接受药物治疗的患者有帮助，而对未接受药物治疗的患者没有帮助。这种准实验的混乱使得我们很难解释我们的发现，药物状态并不是治疗结果的重要预测因素，除了简单的“现象学”结论，即接受药物治疗的患者可能与不接受药物治疗的患者从干预中获益相似——我们根本不知道如果接受药物治疗的患者停止治疗，而没有接受药物治疗的患者开始治疗，治疗结果会发生什么。

次要结果的改善

Rocco等人的研究(15)证明了治疗的重要性，不应该只关注症状缓解，也应该改善生活质量，因为多动症对儿童及其家庭的生活质量有负面影响。

有一些指标表明，在Total和在学校用KINDL测量的生活质量，以及在学校情况下的自我概念，特别是在SMT治疗后得到了改善，但在NF治疗后显然没有改善。这与Strehl等人的观点一致。56)，他们也发现NF后(总)生活质量没有显著改善，尽管他们的患者表现出损伤。由于我们认为改善生活质量和自我概念是治疗成功的重要指标，这似乎是支持SMT的一个重要点，但这些发现在我们的PLS-MGA分析中并不显著。人们可以推测，SMT中通过类似学校的任务所阐述的技能是否更容易转移到类似学校的环境中，而NF获得的大脑活动的自我调节首先发生在实验室中，如果进行不当，转移有限。虽然在NF中没有实现详细的转移，但这可能是SMT的情况，因为关键转移是由治疗环境所牵连的。抛开这些因素不谈，我们的数据的PLS-MGA表明SMT和NF都有改善，处理之间没有差异，所以未来的研究仍然可以测试SMT是否确实优于NF，以及优化的转移是否可以进一步提高NF的有效性。

对未来研究的启示

注意缺陷多动障碍影响日常生活的许多方面，包括认知、学业、社交和职业发展，以及患者的自我概念和生活质量(5，6，111- - - - - -114)．因此，综合治疗应减轻这些社会心理障碍，但它们通常被认为是次要的(36)，而不是核心研究目标。

此外，NF训练课程需要刺激变化，因为这会影响动机(82)．为此，孩子们在每个NF会话中接受不同的训练对象(例如，独角兽、鲨鱼、飞机等等)[参见(87)]。在我们的研究中，两组在T3时的辍学率是相同的，这可能表明NF组的任务和训练资源的多样性与SMT组一样好。

非常重要的是，日常生活的转移也要融入到治疗中，特别是对于NF，这样某些大脑活动的自我控制就可以在相关的环境中练习，如学校(69，115)．两项研究方案都将转移到不同的环境中，给孩子们分发带有训练策略(SMT)或训练对象(NF)的小层压卡片，并要求他们将这些卡片带到学校，并将它们放在可见的地方。此外，在高频率的治疗课程之间的几周，孩子和父母被明确指示练习这些卡片，以训练孩子在不同日常生活情况下的心理策略。87)]。

社会心理干预通常实施心理教育育儿培训干预，以改善社会心理结果，如生活质量(50- - - - - -52)．我们在研究中包括了两个不同的家长群体[只接受心理教育(PE)和体育+社会支持(SU)]。这一点很重要，这样父母才能支持他们的孩子过渡到日常生活[见87)]。

限制

我们的RCT在一个心理治疗门诊实施，治疗(SMT和NF) (a)由接受过研究培训的心理学家提供，但尚未获得培训师执照，(b)作为高频干预。

首先，由于KINDL-R和自我概念访谈的内在一致性较低，应谨慎解释。在KINDL-R量表中，情绪、学校和身体量表尤其如此，在自我概念访谈中，这尤其与身体量表有关。这些比额表只有四个项目，因此可能难以在可接受的范围内实现内部一致性。

另一个方面是，由于工作、照顾兄弟姐妹和其他日常义务等其他责任，这种高频治疗对家庭来说是一种挑战，这也导致一些家庭退出了研究。在这项研究中，有相当多的非初始者或退出者，这影响了我们的样本量，从而影响了统计效力。可用的样本量使我们能够检测到SMT和NF后预期的中等大小的受试者改善，但这两种可能有效的治疗之间预期的相当小的差异可能仍未发现。因此，我们的研究可能足以检测治疗效果，但当涉及到SMT和NF之间的直接比较时，显然是有限的。

在计划这项研究时，我们关注ADHD儿童的高个人负担(9)，我们认为，在伦理上不合理的情况下，纳入一个治疗无效的对照组，以控制非特异性或甚至虚假的效果。因此，目前的研究表明，这两种治疗方法最终都是有效的，但作为一个重要的限制，在得出明确的结论之前，我们对所需的具体作用模式几乎没有什么可说的。

此外，我们已经讨论了与我们的研究方案的非盲设置相关的问题，以及让父母参与ADHD儿童治疗的必要性(87)．然而，在这样的治疗研究中，几乎不可能让参与者、他们的相关护理人员或治疗师失明，因为这会妨碍患者的自我效能预期。此外，由于这是一项自然治疗研究，分析NF是否可能是门诊环境下可行的治疗方案，致盲不是主要目标。

结论

尽管在门诊环境下进行自然临床研究存在困难，但我们能够证明，总而言之，NF和SMT治疗都可能有效地帮助ADHD儿童，不仅减轻他们的核心症状，还能提高他们的生活质量和自我概念。鉴于我们调查的局限性，在给出明确的结论和常规护理建议之前，还需要进一步的研究，但本报告表明，在评估治疗时，治疗指南也应考虑社会心理结果和有效性预测因素。

数据可用性声明

支持本文结论的原始数据将由作者提供，毫无保留地提供。

道德声明

涉及人类参与者的研究得到了马尔堡菲利普斯大学心理学系当地伦理审查委员会的审查和批准。参与本研究的书面知情同意书由参与者的法定监护人/近亲提供。

作者的贡献

A-KK收集了部分数据，对数据进行了清理和分析，并起草了手稿。OH和BA分析了数据并起草了手稿。M-LC起草了手稿。HC构思了这项研究并起草了手稿。所有作者都对这篇文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

资金

开放获取基金由Philipps-Universität马尔堡的开放获取出版基金提供，并得到德国研究基金会(DFG, German Research Foundation)的支持。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

补充材料

本文的补充资料可在以下网址找到://www.gosselinpr.com/articles/10.3389/fpsyt.2022.969351/full#supplementary-material

参考文献

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谷歌学者

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