原创研究文章

前面。精神病学，2022年11月9日
秒。多动症
卷13 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.977879

中国3岁以下儿童屏幕时间与多动症行为之间的关系

Jian-Bo吴 ^{1 __}，

Xiao-Na阴 ^{1 __}，

Shuang-Yan邱¹，

Guo-Ming温¹，

Wei-Kang杨¹，

Jing-Yu张¹，

Ya-Fen赵¹，

新王 ²，

肖兵香港^3.，

达利鲁 ^{1 *}而且

金晶 ^{4 *}

¹深圳市龙华妇幼保健院，中国深圳
²华南师范大学脑、认知与教育科学教育部重点实验室，脑研究与康复研究所，广东省心理健康与认知科学重点实验室，中国广州
^3.暨南大学管理学院，中国广州
⁴中山大学公共卫生学院妇幼保健系，广州，中国

背景:中国儿童在幼年时期看屏幕的时间急剧增加。过多的屏幕时间引起了人们对儿童神经心理发育的日益关注。屏幕暴露对早期生活的影响以及屏幕时间和过度活跃行为之间的界限是非常值得研究的。我们使用龙华儿童队列研究(LCCS)的数据，研究了3岁以下儿童屏幕时间和多动症行为之间的关系。

方法:对深圳市龙华区42,841名3岁儿童进行横断面研究。通过主要照顾者完成的自我管理结构化问卷，收集了有关社会人口统计学特征、儿童自出生以来每年屏幕时间和多动症行为(由Conners父母症状问卷测量)的信息。一系列的逻辑回归模型评估了屏幕时间和过度活跃行为之间的关系。

结果:3岁以下儿童日均屏幕时间为55.83±58.54 min，且随着年龄增长屏幕时间增加。二项logistic回归分析发现，越早接触屏幕，过度活跃行为的风险越大。使用二元逻辑回归模型，在控制混杂因素后，研究发现屏幕时间越长与过度活跃行为越相关。对于每天屏幕时间超过90、120、150和180分钟的0-3岁儿童，过度活跃行为的风险值分别为1.98(95%置信区间(CI): 1.05, 3.78)、2.71 (95%CI:1.38, 5.30)、3.17 (95%CI: 1.50, 6.65)和4.62 (95%CI: 2.45, 8.71)。

结论:过早接触屏幕可能与3岁以下儿童的过度活跃行为有关。3岁以下儿童每天超过90分钟的屏幕时间与多动症行为有关。研究结果支持了对3岁以下儿童进行屏幕时间干预的重要性。

简介

注意力缺陷多动障碍(ADHD)是最常见的神经发育障碍之一，经常影响个人的教育成就和同伴关系，并与不良生活事件的风险增加有关，如反社会活动和非法药物使用(1)．多动行为是ADHD的主要临床表现(2)，是3岁儿童中最常见的神经行为疾病之一。此外，多动症还会给家庭和整个国家带来长期的经济负担(3.)．过度活跃的行为可能出现在儿童早期，并持续到成年，如果没有有效的治疗或预防，可能会导致终身功能障碍(4)．过度活跃行为的原因尚不清楚，但广泛的流行病学研究结果已经建立了与产前暴露于环境因素的关系。屏幕的选择在过去二十年里有了显著的增加(5)，越来越多的人担心屏幕时间可能会对心理健康产生负面影响(6)．屏幕暴露对早期生活的影响以及屏幕时间和过度活跃行为之间的界限是非常值得研究的。

加拿大的一项研究发现，3-5岁的儿童如果每天看屏幕超过2小时，其患多动症的风险是每天看屏幕少于0.5小时的儿童的7.7倍(7)．一项针对学龄儿童的横断面研究表明，看电视时间的增加与多动症行为有关。8)．屏幕时间应该被认为是多动症症状的一个风险因素，根据一项调查青少年久坐行为的研究。9)．一项综述研究了近四十年来屏幕时间和过度活跃行为之间的关系，发现了略微显著的统计关联(10)．一些研究使用理论模型来解释屏幕暴露与多动行为之间的关系，并估计电子屏幕图像的快速转换会增加儿童的兴奋性，导致多动行为(11)．之前的研究主要集中在儿童和青少年，很少有关于3岁以下儿童屏幕时间和多动症行为之间关系的研究。目前还没有关于3岁以下儿童屏幕时间和多动症行为之间的阈值的研究。然而，我们确实知道，早期屏幕时间对儿童神经心理发育有更大的影响，因为3岁以下儿童的大脑将经历快速发育(12，13)．因此，我们使用中国龙华儿童队列研究(LCCS)的数据来调查3岁以下儿童过早接触屏幕和较长屏幕时间与多动症行为的关系。

材料与方法

研究人群

本研究的参与者来自2019年至2020年的LCCS调查。LCCS是一项正在进行的针对中国深圳龙华学龄前儿童的前瞻性队列研究，旨在评估家庭环境对儿童早期心理行为发展的影响。2019-2020年，深圳龙华区250所幼儿园招收了3岁左右的儿童及其父母。排除标准为有严重身体疾病或精神障碍的儿童。2019 - 2020年共发放问卷51520份，回收问卷47113份，回收率为91.45%。该研究的样本量为42,841份问卷(不包括提供不完整暴露和结果信息的2,111份)。本研究由深圳市龙华妇幼保健院伦理委员会(伦理许可证号:2016102501)和中山大学公共卫生学院(伦理许可证号:2015-016)批准。所有参与者都提供了参与本研究的知情书面同意。

数据收集

为了进行更标准化的调查，研究小组的成员每年对幼儿园园长和医生进行两次培训。每个幼儿园都在学校召开家长会，邀请3岁孩子的主要照顾者(一般是母亲)参加。在获得主要照顾者的知情同意后，进行问卷调查。本次调查采用微信小程序的电子问卷，参考其他研究(14，15微信是腾讯公司的产品，是一款广泛使用的社交应用，在中国拥有超过12亿用户，微信小程序在微信中很容易获得和传播，具有出色的用户体验。电子问卷设置在符合逻辑的条件下，如果遗漏，系统将自动发送提示。通过问卷调查获得信息，问卷内容包括3岁以下儿童的屏幕时间、多动症行为状况、儿童的一般信息(如性别、年龄)、父母的社会人口学特征(包括出生年龄、教育程度、家庭月收入和婚姻状况)。

电子屏幕曝光量测量(主要曝光变量)

采用问卷法对儿童照顾者进行回顾性调查。目的是调查3岁以下儿童的屏幕暴露和屏幕时间。以下是0 - 1岁儿童调查问卷的节选表1)．

表1

表1。屏幕曝光的问题和选项(以0-1岁为例)。

过度活跃行为的测量(结果变量)

儿童多动行为采用Conners’parents Rating Scale-48项目版(CPRS-48)的多动指数(HI)进行测量。CPRS-48是一种国际传播和验证的筛查工具，用于评估3-16岁儿童的行为困难(16)．该工具已翻译成中文，显示出良好的信度和效度(17)．CPRS-48 Cronbach α系数为0.83，综合信度为0.94，提取的平均方差为0.77。验证性因子分析结果显示HI具有良好的构念效度(大部分项目的因子负荷均在0.60以上，CFI = 0.91, GFI = 0.95, RMSEA = 0.08) (18)．这些结果表明HI是测量中国儿童多动行为的可靠和有效的工具。HI由10个项目组成。10项的具体内容如下:易激动、冲动;容易或经常哭泣;不安的，不安的;不安分，总是起来，不停地走;毁灭性的;没有完成事情;注意力容易分散或注意力持续时间短; quick and drastic mood changes; easily frustrated; and disturbs other children. Each item is rated on a scale of 0–3 depending on the extent to which each statement is true of the children’s behaviors, i.e., never (for a score of 0), sometimes (score of 1), often (score of 2), and frequently (score of 3). The measurement of hyperactive behaviors was originally a continuous variable ranging between 0 and 3, where a higher score indicated a higher level of hyperactive behavior. The items were summed and then divided by 10 to get the mean score. The HI score ≥ 1.5 was used as the cutoff for establishing hyperactive behaviors in Chinese children (19)．在以前的文献中，它也被分类对待，使用1.5的分值来识别有多动症行为和没有多动症行为的儿童(20.)．在目前的研究中，多动行为的测量被处理在分类和连续的格式进行分析。

协变量

以下混杂协变量被纳入分析:孩子的年龄和性别，父母出生时的年龄，父母的教育程度，家庭的月收入，父母的婚姻状况。

统计分析

对于连续变量，我们报告了平均值和标准偏差(SD)，对于分类变量，给出了数字和比例。应用卡方检验和方差分析比较有和没有多动行为的儿童的社会人口学特征。为了检验暴露于电子屏幕(即暴露于屏幕的初始年龄，每日平均屏幕时间)与过度活跃行为之间的关系，在调整协变量后拟合了一系列逻辑回归模型。此外，我们还进一步分析了电子屏幕暴露与过度活跃行为之间的敏感期和累积效应。首先，分析了屏幕时间的年龄敏感性。在0-1岁、1-2岁和2-3岁三个年龄组的儿童中，使用二项logistic回归分析来建模早期屏幕暴露和多动行为之间的关系，基于每年暴露(是)和不暴露(否)。其次，参考美国、加拿大对儿童屏幕时间的建议以及之前关于儿童屏幕时间对儿童行为边界的研究，对儿童屏幕时间的建议(21，22)，我们将儿童平均每日屏幕时间分为8个亚组(无屏幕暴露、< 30分钟、31-60分钟、61-90分钟、91-120分钟、121-150分钟、151-180分钟、> - 181分钟)。通过精细划分屏幕时间，我们可以更准确地指导家长正确使用电子屏幕。使用二元逻辑回归分析每个亚组的屏幕时间和过度活跃行为之间的关系。结果以优势比(OR)表示，95%置信区间(CI)．在双尾检验中设置统计学显著性P< 0.05。数据管理和统计分析使用社会科学统计包(25.0版;SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国)。

结果

社会特征和过度活跃行为

表2显示了参与者的社会人口学特征的概述。在这项研究的42,841名儿童中，345名(0.81%)有多动症行为。男性参与者人数0.93%高于女性参与者人数0.68% (P< 0.01)。这个结果支持先前研究的结论(23，24)．父母文化程度低、经济收入低、单亲家庭是多动行为的危险因素。看到表2获取详细信息。

表2

表2。社会特征与儿童多动行为。

3岁以下儿童屏幕时间的年龄分布

图1显示不同年龄段有多动行为儿童和无多动行为儿童屏幕时间的比较。在每个年龄段，有多动症行为的儿童比没有多动症行为的儿童有更多的屏幕时间。3岁以下儿童的屏幕时间随着年龄的增长而增加。1岁以下儿童看屏幕时间为34.12±53.87 min, 2岁以下儿童看屏幕时间为51.12±65.77 min, 3岁以下儿童看屏幕时间为82.27±83.47 min, 3岁以下儿童看屏幕时间为55.83±58.54 min。

图1

图1所示。多动行为儿童与无多动行为儿童不同年龄屏幕时间的比较。

3岁以下儿童早期接触屏幕的影响

表3显示0-1岁和1-2岁的屏幕暴露与多动症行为有关。2 - 3岁时屏幕暴露与多动行为无显著相关性(模型1)。二项logistic回归模型(模型2)包括三个不同年龄组的屏幕暴露和多动，发现0-1岁时屏幕暴露与多动行为更相关。调整相关协变量后的结果仍然成立(模型3)。

表3

表3。早期接触屏幕与过度活跃行为之间的关系(N= 42841)。

屏幕时间与多动行为的卡方检验和条件logistic回归分析(主要结果)

如表4在美国，屏幕时间与过度活跃行为的卡方检验之间存在统计学差异。在使用无条件逻辑回归分析控制混杂因素后，过度活跃行为的风险随着平均每日屏幕时间的增加而增加。平均每天看屏幕的时间超过90分钟后，多动症的风险随着看屏幕时间的增加而迅速增加。

表4

表4。屏幕时间与过度活跃行为的卡方检验和条件logistic回归分析。

讨论

3岁以下儿童看电视的时间

随着科技和经济的飞速发展，几乎家家户户都有电子屏幕产品。许多照顾者将电子产品视为“电子保姆”，以减少孩子的干扰(25)．此外，教育视频节目的不断出现，增加了3岁以下儿童的屏幕曝光率(26)．我们的研究发现，屏幕时间会随着孩子年龄的增长而增加。父母教育程度低是屏幕暴露的重要风险因素，这与之前的研究一致(27，28)．这表明减少儿童屏幕时间的最重要的干预群体是低教育水平的人群。调查发现，该地区1岁儿童在屏幕前花费34分钟，2岁儿童花费51分钟，3岁儿童花费82分钟。

1岁前接触屏幕的儿童比例高达57.1%，而2岁前不接触屏幕的儿童比例仅为22.40%。这大大超过了2016年美国儿科学会推荐的筛查指南。屏幕指南建议，18个月以下的儿童除了聊天外不应使用屏幕，18至24个月的儿童应限制接触屏幕，2至5岁的儿童每天看屏幕的时间不应超过1小时(29)．

屏幕时间对过度活跃行为的影响

我们对出生队列大数据的分析发现，孩子每天看屏幕的时间越长，多动症行为增加的风险就越大。有多动症行为的儿童有更多的屏幕时间。我们发现，接触屏幕的年龄越早，过度活跃的行为就越多。3岁以下的儿童每天在屏幕前花费超过90分钟与多动症行为有关，这在很大程度上与美国儿科学会2016年屏幕指南的建议一致(29)．

加拿大的一项研究发现，3-5岁的儿童，每天看电子屏幕超过2小时，比每天只看屏幕30分钟的儿童更容易出现多动症行为(7)．然而，英国的一项研究报告称，屏幕时间并不是增加5岁儿童行为问题的风险因素。30.)．这种差异可能与屏幕时间对年龄较大的儿童的影响较弱有关。这项研究有助于澄清这个问题。我们的研究发现，接触电子屏幕越早，就越有可能出现多动症行为。就发育易感性而言，幼儿可能比儿童和青少年更容易受到电子屏幕的影响(31)．幼儿在观看电子屏幕时较难控制自己的兴奋程度，电子屏幕对幼儿的影响可能比儿童和青少年更强(32)．

之前的研究集中在屏幕时间和3岁以上儿童多动行为之间的联系，而很少有研究关注屏幕时间对3岁以下儿童多动行为的影响。日本的一项研究发现，30个月时的多动症与18个月时看电视的时间呈正相关，而亲社会行为与看电视的时间呈负相关，即使在调整后也是如此。然而，在30个月时，基于每天看电视时间的强度和难度问卷子量表没有显著差异(33)．这项研究与我们自己的证据是一致的，即屏幕时间对过度活跃行为的影响是发育敏感的。该研究还证明了屏幕时间和过度活跃行为之间的联系，但该研究随访失踪率高，样本量小。我们使用经验验证的结果来测量幼儿的多动症行为。大样本量使我们能够在控制多种混杂因素的情况下，观察屏幕时间和过度活跃行为之间的关系。

2018年，美国国家科学院院刊发表了一篇关于近40年来屏幕时间在多动症中的研究综述，分析了其潜在的机制(10，11):首先，假设它是基于兴奋反应条件，允许儿童反复更新电子屏幕的方向反应，并引起觉醒增加。习惯了快节奏，孩子的基线唤醒水平可能会下降，最终导致过度活跃的行为。第二种是扫描和转移假设，该假设基于认知反应状态的作用，认为观看电子屏幕会阻碍儿童发展注意力技能(34，35)．由于患有多动症的儿童难以参与需要持续注意力的适合发育的游戏任务，儿童可能更喜欢屏幕设备而不是基于游戏的活动，因为它们往往提供更多的多感官和多样化的刺激(36)．此外，对于有多动行为的孩子，父母可能会给他们更多的屏幕时间，这似乎可以减少多动行为。然而，随着屏幕时间的增加，这些孩子可能更有可能错过真实世界的学习机会，并可能取代对发展有益的互动，这可能进一步加剧多动症行为(37，38)．

我们研究的主要优势是对屏幕时间的详细细分，这为屏幕时间对过度活跃行为的影响提供了一个阈值。我们还通过大样本数据分析了几个潜在的混杂因素，进一步支持3岁以下儿童屏幕时间和多动症行为之间的关系。我们还研究了越早接触屏幕，多动症行为风险越大的人。我们的研究提醒父母在儿童早期控制屏幕时间。每天超过90分钟的屏幕时间可能与过度活跃的行为有关。这项研究有局限性。首先，虽然本研究样本量较大，但仍需要纵向研究来进一步验证因果关系假设。其次，电子屏幕暴露收集的数据是回顾性的，依赖于父母报告的准确性，这可能容易产生回忆偏差。第三，这项研究只评估了屏幕时间，屏幕内容可能会调节屏幕暴露的影响(39，40)．第四，本研究主要在深圳龙华区进行。父母在受教育程度上可能有地域特点，不能完全代表中国的情况。需要进一步的全国性研究。

结论

总的来说，我们的研究发现，过早接触屏幕可能与3岁以下儿童的多动症行为有关。3岁以下儿童每天超过90分钟的屏幕时间与3岁儿童的过度活跃行为有关。研究结果支持了对3岁以下儿童进行屏幕时间干预的重要性。这项研究为3岁以下儿童使用屏幕时间提供了初步指导。

数据可用性声明

本研究中提出的原始贡献已包含在文章/补充材料中，进一步查询可向通讯作者咨询。

道德声明

本研究由深圳市龙华妇幼保健院伦理委员会(伦理许可证号:2016102501)和中山大学公共卫生学院(伦理许可证号:2015-016)批准。参与本研究的书面知情同意书由参与者或其法定监护人/近亲提供。

作者的贡献

DL和JJ:概念化、项目管理、监督和验证。J-BW和J-YZ:数据管理。J-BW和DL:形式分析。J-BW和W-KY:资金获取。X-BH和Y-FZ:调查。S-YQ和XW:方法论。J-BW:资源。G-MW:软件。J-BW和X-NY:可视化和写作-初稿、审查和编辑。所有作者都对这篇文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

资金

国家自然科学基金(81872639)、广东省重点领域研发计划(2019B030335001)、深圳市科技创新委员会(JCYJ20210324122609025)、龙华区医疗卫生机构区域科研项目(2022086)资助。

致谢

在此，我们要感谢参与此次调研的家庭、龙华妇幼保健院的医生、参与调研的幼儿园老师。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

参考文献

1.肖滕斯，雷德尔AM，杨瓦伦廷F.注意力缺陷多动障碍症状、学业成就、学业能力自我感知和未来取向:一项纵向研究。斯坎德J精神病。(2013) 54:205-12。doi: 10.1111 / sjop.12042