观点的文章

前面。精神病学，2022年10月25日
公共精神卫生部副部长
卷13 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.994514

为受青少年法律制度影响的青少年提供公平的自杀预防

乔瑟琳·i·梅扎 ^{1 *}，

肖恩·斯奈德²而且

卡洛琳Shanholtz ^3.

¹美国加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院精神病学和生物行为科学系
²美国宾夕法尼亚州费城，宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院，宾夕法尼亚医院精神科
^3.加州大学洛杉矶分校心理学系，美国加州洛杉矶

自杀是美国青少年死亡的第二大原因。尽管青少年的自杀企图率已经高得惊人，但参与青少年法律体系(JLS)的青少年自杀企图的可能性比没有受到JLS影响的同龄人高出三倍。这一公共卫生危机也是一个卫生公平问题，因为我们知道，少数民族青年，主要是黑人和拉丁裔青年，与JLS有不成比例的接触。为了阻止目前JLS中黑人和拉丁裔青年自杀率的上升，需要更协调一致的努力来改善JLS的评估和自杀预防工作。预防自杀有各种潜在的护理接触点，而序次拦截模型(SIM)概述了对精神和物质使用障碍患者参与刑事司法系统的社区反应，可作为战略规划工具，概述跨越这些不同接触点的可能的公平干预措施。我们的目的是在SIM的每个拦截点上提供预防自杀的差距和公平机会的全面情况。我们提供优先建议，以促进自杀预防对受JLS影响的少数民族青年的健康公平。

简介

自杀是美国青少年死亡的第二大原因。1)．历史上，与黑人和拉丁裔青年相比，白人青年的自杀死亡率更高。然而，这些比率并没有考虑到黑人和拉丁裔青年自杀死亡人数的迅速增加和自杀企图率的上升。最近的数据显示，黑人和拉丁裔少女的自杀企图率最高(分别为15.9%和11.9%)，而非西班牙裔白人少女的自杀企图率为9.4%。2)．考虑到黑人和拉丁裔青少年所处的不同社会体系，青少年法律体系(JLS)中的青少年自杀风险更大。事实上，受JLS影响的年轻人的自杀率比一般人群的年轻人高出三倍(3.- - - - - -5)，而自杀的风险随着参与JLS的程度的增加而增加(6)．

“连续截截模式”是为描述在刑事司法程序中，精神病患者可转往其他康复服务及治疗的不同阶段(7)．Heilbrun等人(8)将SIM应用于JLS，并概述了(1)与紧急服务机构的第一次接触，(2)逮捕后的首次听证会和拘留，(3)监狱和法院，(4)重新进入，以及(5)社区矫正。我们将其扩大到包括拦截零“预防”，将法庭程序与监禁分开，并重新定义监禁，以包括青少年特定类型的青少年拘留和长期安置(结构化的住宅或精神病住宅治疗中心)。我们的SIM迭代从临床角度将截取的内容视为文化响应性、创伤知情自杀预防的各种接触点。

我们说明了受JLS影响的青年在SIM中公平自杀预防的差异/不平等和机会(见图1)使用结构性种族主义和自杀预防系统框架(9)，该理论认为，年轻人被嵌入到多个生态系统中，这些生态系统说明了个人、人际关系、社区和社会因素如何随着时间的推移相互拦截和影响，并对自杀风险产生影响。此外，考虑到童年创伤是自杀企图的一个重要风险因素(10)，少数族裔的年轻人更有可能经历潜在的创伤性事件(11，12)，我们将特别关注破坏从创伤到自杀风险的途径的努力。在这些框架内，我们认为不平等在整个SIM中都是复杂的，为了通过文化和创伤响应性护理真正解决不平等问题，我们必须在自杀预防工作中从个人目标发展到结构性目标(9)．

图1

图1所示。跨顺序拦截模型的公平自杀预防策略。

拦截0:预防

拦截0包括预防JLS的参与，这反过来可以降低自杀风险。公平预防应破坏社区和系统层面的管道，例如学校和儿童福利，这些管道针对并推动少数民族青年进入JLS。学校一直是一个儿童服务系统，可以影响法律制度的介入和自杀。例如，学校资源官员项目与因非严重暴力犯罪(如旷课和违反宵禁)而被捕的人数增加有关，与特别针对少数民族青年的更高的、不成比例的停学和开除有关(13，14)．这种纪律处分可能导致学校退学，这是JLS介入的前兆(15)．此外，停学/开除学籍限制了青少年接受可以减少自杀风险因素的校本心理健康预防服务。如果年轻人确实接受了服务，他们通常与创伤相关问题、抑郁或焦虑之外的破坏性行为有关(16，17)．以学校为基础的精神卫生服务通常包括普遍的、选择性的和指定的自杀预防干预措施。普遍预防计划的重点是减少对自杀和心理健康的耻辱感，增加学生寻求帮助的行为(18)．学校预防自杀最常见的形式是选择性预防，培训同伴、教师和学校工作人员识别和干预自杀危机(19)．最后，指示性预防项目针对高危学生，重点是减少自杀的想法和行为(20.)．然而，如果有色人种学生一直缺课，他们被识别出来并接受这些服务的可能性就会降低。不成比例的纪律和预防在学校获得心理健康服务的结合未能使种族少数群体的青年受益，因为它为JLS的参与创造了直接渠道，并降低了他们获得预防自杀服务的可能性。

为了解决破坏这些系统级管道到JLS参与的挑战，提出了一种创伤知情和创伤响应式护理模型。这涉及宏观层面的变化，例如，反种族主义学校组织和政策的变化，以及实践相关的变化，例如，筛查潜在的创伤性事件和将家庭与适当的资源联系起来(17)．这种文化上适当的护理还应针对少数民族青年的种族主义和与创伤有关的歧视(21)．然而，关于如何通过与社区主要利益相关者合作，以及跨系统合作，采用统一的框架与少数民族青年合作，来破坏儿童服务系统的管道，还需要进行更多的研究。

拦截1:执法部门

拦截1是由执法部门和其他紧急服务提供者转移到社区接受治疗，而不是被逮捕或拘留。考虑到自杀高风险的年轻人更有可能有法律上的压力源，这种转移是迫切需要的。在一项针对自杀身亡的青少年的研究中，令人震惊的是63%的人有JLS转诊，而18岁以下的人中有80%以前有JLS接触过(22)．警察有重要的潜在“治疗性接触”，因为他们与自杀风险高的年轻人有很高的接触，最近的调查表明，84%的警察在工作中遇到有自杀风险的人(23)．这表明，警察不仅是第一反应者，而且是看门人/危机联络人，可以将有自杀风险的青少年从JLS转移到社区的循证护理。

不幸的是，警察往往没有接受足够的培训来发现青少年自杀风险，数据显示，大约四分之一的警察没有接受过任何自杀管理或干预方面的培训(23)．一些州仍然不要求自杀协议方面的培训。尽管很少有研究记录这一现象，但警察将自杀定为犯罪(即将自杀行为视为攻击性行为)是与预防自杀服务充分联系的一个重大障碍(24)．为了解决这些不平等，未来的研究应优先审查与黑人和拉丁裔青年自杀相关的潜在偏见。

为了解决这一拦截中的挑战，我们建议对所有针对种族偏见的急救人员/流动危机团队进行强制性的创伤知识培训。需要共同努力，以减少激发启发式的警员压力，这可能导致种族主义警务实践(25)．此外，我们建议对警察进行自杀预防看门人培训，因为接受循证培训与警察在知识、态度、自我效能和使用干预行为方面的结果之间存在正相关(23)．这可以通过制定强制性和系统地在各州实施的协议来实现。最后，为了降低自杀危机应对的警惕性，一个新的三位数拨号代码[988](2022年7月16日生效)将把所有来电者连接到训练有素的咨询师。总的来说，这些策略防止执法部门在没有适当培训的情况下提供自杀护理，也突出了社区对危机的反应。

拦截点2:法院

拦截2涉及法院内部的司法程序。大多数JLS的参与到此结束(26)，这也许可以解释为什么法院系统在预防自杀方面经常被忽视。目前，法院正在被经验评估为一个筛选、干预和参考适当的自杀服务的地方(27- - - - - -29)．目前，在JLS人群中验证的筛查工具MAYSI-2被用于评估自杀风险，并触发心理健康工作者进一步的自杀评估(28)，但在自杀意念和创伤经历分量表(30.)．虽然筛查、实施安全计划干预和转诊社区精神卫生服务的程序被认为既可行又可接受(28)，在法庭环境中，预防自杀会带来一些不公平。

法院不是作为精神健康服务设施设计的，在那里，青年在完成筛查、治疗和转诊服务时可能缺乏隐私。在法庭上可能会带来额外的压力，影响可靠的筛查。筛查的时机很重要;如果青少年即将进入法庭或最近收到不利的判决，他们报告相关风险因素(包括绝望)的能力就会受到损害。这对少数民族青年尤其重要，因为他们比白人同龄人更有可能受到更严厉的判决。31)．与此相关的是，对进行筛查和安全计划的心理健康提供者的培训需要适当的时间、资源和资金(27)．培训应包括统一的风险类别或方法，以确定将哪些青年转到哪些服务机构(即，在何种风险水平下将哪些青年转到立即住院或门诊服务机构)，以减少评估人员的偏见。风险-需求-反应模型(32)强调干预措施与风险水平相匹配的重要性。

普遍筛查以及适当的风险绘制和转诊系统是一个优先事项。为此，法院应为青年提供私人和安全的空间，以完成筛查，并确保其工作人员接受适当培训，以提供公平的管理、评分和对风险评估筛查工具的响应。法院应成为社区精神卫生机构的积极伙伴，以确保对转诊作出及时反应，并确保参与青年案件的各方之间进行公开沟通。这种实践工作应继续作为我们目前负责的风险评估和干预的地点进行经验验证，以确保公平实施。

拦截3:禁闭

拦截3考虑到防止青少年在被拘留等待处置或在长期康复设施接受服务期间心理健康恶化所需的服务。在青少年拘留所，自杀风险筛查是入院时的常见做法，尽管在执行方面存在差异(33)．在录取筛选之后，除了确保环境安全(例如，从房间里拿走床单和增加工作人员的观察)，还不清楚会采取什么后续干预措施。很少有针对被监禁青少年的循证干预措施(34)，虽然保安羁留设施已成功推行“社会保障计划”及“安全规划干预”(35)．青少年看守所在预防自杀方面所面临的挑战包括缺乏指导方针，以明确以证据为基础的实践使用，以及设施中合格人员进行自杀风险筛查的人员配备能力(36)．

我们建议研究人员检查与自杀预防相关的实施因素，并调查发布后预防措施的纵向影响(36，37)．超越自我报告和有限机构数据的更强有力的报告准则可以清楚地描述可能影响护理差异的因素(37)．我们建议实施创伤知情自杀筛查和风险评估，再加上简短而有效的干预措施，如安全规划干预或安全(38)．这些做法可以由临床工作人员实施，任务转移战略可以作为一种实施战略，以提高拘留工作人员进行自杀筛查和干预的能力。预防的一个关键组成部分包括父母/照护者参与护理和有意让照护者参与治疗(例如，将家庭探访作为一种融合方式)。

转移拘留是预防自杀的最上游、最有效的方法。JLS应检讨其有关使用拘留和家庭外安置的政策，因为这种安置会大大增加自杀的风险(39)．将青少年从拘留中转移出来的标准化文书可能会有所帮助，尽管通过一种被称为司法推翻的程序存在不公平执行的风险，即法官可以拘留青少年，尽管风险评估建议转移。偏见可能会导致这种覆盖。例如，如果法官更看重学校出勤率而不是其他因素，这对非白人青年(40)，驳回可能会对非白人青年造成不公平的拘留。

拦截4:再入

拦截4，支持拘留/监禁后重返社区，通过使用重返协调员、同伴支持人员或社区伙伴，增加与护理的联系，减少JLS的进一步参与。目前在重返社会期间公平预防自杀的障碍包括共享信息和协调后护理方面的挑战，这一任务与审前状态的复杂性进一步复杂化(即，多个缓刑官员和法院工作人员)。从我们的集体临床经验来看，我们注意到重返社区的压力是情绪困扰和自杀风险的促发者。事实上，研究表明，40-70%的青少年在一年内会再犯(有行为问题的黑人男性青年再犯的时间更短)，再犯是接受适当自杀治疗的永久障碍(41)．在一项针对青少年的大型研究中，在监禁期间采取自杀预防措施与再犯增加有关(41)．

在此拦截期间，预防自杀的一个重要障碍是父母参与照顾回家的年轻人。父母的参与是青少年有效自杀干预的一个主要的常见治疗因素，然而，许多父母/护理人员报告说，关于他们的年轻人在重返社会期间的心理健康，他们感到“被排除在外”，这导致他们难以获得和利用心理健康护理。另一个阻碍父母/照顾者参与照顾的潜在障碍是，许多被监禁的年轻人也有被监禁的父母。同样，从拘留释放到与法院或缓刑官员初次接触之间的长时间等待与青少年寻求治疗的动机下降有关(42)．黑人和拉丁裔青年在重返社会期间寻求心理健康治疗的比例甚至更低(43)．

为了解决当前在重返社会期间自杀的障碍和差异，我们建议提供包容性的包裹服务，其中缓刑官或重返社会的工人可以成为支持系统的一部分，提供联系护理。我们还建议青少年拘留中心和社区心理健康提供者之间的友好交接，并使用基于证据的干预措施，提供与护理的联系[例如，安全;（38)]。未来研究需要优先考虑的一个重要领域是，在JLS的青年和家庭过渡回社区时，为他们开发和评估具有文化响应性的自杀干预措施。

拦截5:社区监督

拦截5旨在支持有心理健康需求的青年，以限制社区监督违规行为，防止新的犯罪。青少年感化官负责管理康复风险/需求评估，将青少年与确定的需求相关的资源联系起来，并确保遵守法院命令的条款。随着青少年被捕人数的减少，受监管的案件有所减少，但缓刑的人有更高的风险，包括创伤史和自杀风险(44)．尽管这种风险增加，数据显示，只有20%的法庭和缓刑工作人员筛查自杀(45)．这种差距可能是态度上的(例如，“那不是我的工作”)，有限的培训能力，或与有限的推荐网络有关的后勤保障。

需要一个综合筛查和转诊计划，将风险映射到适当的服务水平;然而，可及性仍然是一个挑战，高达80%有精神卫生需求的青年没有得到适当的精神卫生保健(46)．对于居住在远离社区诊所地区的少数民族青年来说，获得医疗服务是一个更大的障碍，他们往往缺乏交通工具的财政资源(和时间)。诊所本身可能缺乏循证护理的资源[例如，辩证行为疗法(DBT)]。跨系统的护理协调可能很困难，因为可能存在组织间的混淆(47)，即在不同服务系统中，由谁负责青少年康复服务的哪些方面。例如，对于接受筛查但被安置在收容所的年轻人来说，自杀企图的风险增加了10倍，突出了与多个护理系统协调的护理问题(39)．

我们的建议集中在通过社区监督系统地筛查和监测紧急自杀行为。我们还需要echo (48)世卫组织明确指出，有必要采取针对文化和性别的干预措施，特别是当通过健康的社会决定因素来看待自杀风险时。研究和相关实践的差距包括理解涉及帮派的青少年对监督的需求，因为这些青少年可能因暴力或枪支相关指控而受到密集的缓刑，并且自杀企图的可能性是非暴力犯罪青少年的七倍(39)．这种监督应包括限制使用致命手段，这也与自杀风险有关。

讨论与结论

如果我们不改变目前针对个人层面因素的自杀预防方法，不解决健康的结构性决定因素，自杀不平等/差异将继续扩大。结构性种族主义不仅会对防止JLS参与产生影响，而且还会通过不必要的长期社区监督使JLS参与永久化。我们将SIM作为一种绘制自杀预防/干预资源的方法的讨论与疾病控制和预防中心(49)，呼吁采取多管齐下的方法预防自杀。概述的方法包括加强经济支持，加强自杀护理的获取和提供，创造保护性环境，促进联系，教授应对和解决问题的技能，识别和支持面临风险的人，使用了解创伤和文化反应的自杀预防战略，以及减少伤害和预防未来风险。这种方法强调了对JLS青年结构性不平等的结构性回应，有助于保护青年免于自杀，使他们远离医院和JLS。

数据可用性声明

本研究中提出的原始贡献已包含在文章/补充材料中，进一步查询可向通讯作者咨询。

作者的贡献

所有作者都参与了这篇手稿的概念化、写作和编辑过程，并对文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

资金

这项工作得到了美国心理协会(PI: JM)的资助。

致谢

对于那些受到青少年法律制度影响的年轻人，我们多年来一直在临床工作。他们的生活经历启发了这篇手稿，并为其提供了灵感。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

参考文献

1.科廷，赫泽高。按种族和民族划分的女性和男性自杀率:美国，1999年和2017年。马萨诸塞州海茨维尔:国家卫生统计中心(2019年)。

谷歌学者

2.Ivey-Stephenson AZ, Demissie Z, Crosby AE, Stone DM, Gaylor E, Wilkins N，等。高中生自杀意念与行为——青少年风险行为调查，美国，2019。MMWR增刊。(2020) 69:47。doi: 10.15585 / mmwr.su6901a6