社论:阿片类药物使用增加在美国、加拿大和其他国家的爆发和后遗症

2018年，美国有67367人因吸毒过量死亡。不幸的是，到2021年，也就是有数据的最近一年，死亡人数增加到10.7万多人。过量用药死亡率的上升可能是由上游过程的综合驱动的，其中大多数源自资本主义及其民族国家体系造成的经济和文化危机。这些危机包括COVID-19大流行、经济危机和日益加深的绝望文化(弗里德曼等人，2021年)．与此相关，兴奋剂和类阿片的非法毒品市场也发生了变化，开始包括广泛存在的强效合成类阿片(Baldwin等人，2021年)．本期特刊的文章深入探讨了预防类阿片危险使用和降低类阿片死亡率的现有和潜在战略。我们将简要讨论本问题中的每一篇文章，并强调研究和干预的关键思想、结构和建议。

弗里德曼等人。目前的证据表明，阿片类药物/过量流行不仅是个人行为的问题——尽管这很重要——也不只是企业贪婪过度地将危险的阿片类药物作为无害的止痛药进行营销的问题，而是过量流行是一个更深层次的辩证法的一部分，即片面的阶级战争，经济趋势对利润、工资、就业、财富和住房不平等的影响，以及相关的社会、社区、这些引起思想和心理的变化。

药物过量死亡率的种族/民族分布的最近变化表明，在研究中讨论的过程弗里德曼等人。纸是在一个种族主义严重的社会中产生的，在那里，经济、政治和意识形态的变化是由压迫和斗争的模式所塑造的，反过来也塑造了这种变化。Friedman等，2022b)．

Bergo等人。通过以下方式扩展之前的工作范·汉德尔等人(2016)利用几个联合相关过程的区域级测量来预测需要用于药物过量、艾滋病毒和丙型肝炎的预防。Lyss等人提出证据表明，美国疾病控制与预防中心的县脆弱性指数并不是艾滋病毒爆发的有效预测指标。Bergo等人。增加新的措施，以建立一个修订的指数，并在ZIPCODE而不是县一级审查生态联系，以提高地理精度。本文提出的一个研究问题是，一个地方对过量干预的“需求”指标是否与干预是否实施和/或干预规模有关。对大都市地区注射器服务和药物治疗项目的位置和规模的研究表明，“项目需求”和“项目实施”之间的关联一直很弱(弗里德曼等人，2007年；Tempalski等人，2007年，2008)．同样，需要进一步研究的是，最需要过量用药方案的地方是否就是干预措施可能最有效的地方。美国最近的经验表明，一些COVID-19疫情特别严重的州或其他地区拒绝接受口罩要求(对自愿佩戴口罩的反应较低)和/或对疫苗接种运动的反应较差，这种需求可能无法预测规划应对措施的存在或有效性(·卡赫纳出版,2021；凯尔曼2021；Sehgal等，2022年)．

需求和有效应对之间的差距还可能与对吸毒者的污名化项目相互作用，特别是由于美国的毒品政策长期以来一直是种族化的，这可能与过量死亡率的趋势相互作用，使其与受种族压迫的少数群体更加相关(Friedman等，2022a；Kiang等，2022年；Townsend等人，2022年)．

特别是阿片类药物使用障碍的治疗阿片类药物使用障碍的药物治疗有时被认为是终结阿片类药物相关过量使用和相关死亡的关键途径。然而，鉴于目前mod在人群水平的有效性有限，这些建议似乎并不完整。如在威廉姆斯等人(2019)据估计，在210万需要治疗的患者中，约20%正在接受治疗，其中只有35%正在接受fda批准的药物(美沙酮、丁丙诺啡、缓释纳洛酮)。此外，持续6个月或更长时间的治疗方案是很低的，而长期的“缓解”甚至更低。因此，要让足够多的有过量用药风险的人接受治疗，就需要大量增加现有的治疗方法，并增加接受循证治疗(mod)的比例。然而，一旦治疗，保留的可能性很低，治愈的可能性更低。因此，要对阿片类药物/药物过量危机产生实质性影响，治疗需要在数量、地域分布、保险覆盖范围、质量、患者满意度、保留率以及疗效和人群水平有效性的总体改善方面大幅增加。

综上所述，那么，文章对本期特刊的处理就由布雷泽斯和莫罗，Mistler等人。,弗兰克和沃尔特斯为改善阿片类药物/过量危机提供有用但不充分的贡献。人口一级的改善可能需要实施"上游"干预措施和有效的社区一级干预措施。

布雷泽斯和莫罗解决丁丙诺啡和纳洛酮的共处方问题。联合配制这些药剂的理由是防止将作为麻醉药品的丁丙诺啡转用于非法注射。将纳洛酮(一种阿片类拮抗剂)与丁丙诺啡混合使用，可以减弱阿片类药物的作用，可能(也许可能)减少过量，并且通过减少注射时的欣快感，可能减少转移注意力的动机。作者指出，这种表述并没有持续地阻止它的转移使用或滥用;观察结果证实了这一点，丁丙诺啡-纳洛酮制剂的注射十分普遍，并且在某些司法管辖区是最普遍的非法药物注射形式(约翰逊和理查特，2019年)．还需要进一步的数据来说明这种共配方对人群过量率的影响。

Mistler等人。强调由于各种病因导致的认知功能障碍，可能阻碍实现有效的干预结果，以解决阿片类药物使用的危害。他们建议，对于接受美沙酮治疗的PWUD患者，重要的是要开发出更有效的方法来识别和解决精神健康障碍。基于由提供者和来自一个MMTP的患者组成的两个焦点小组，他们提出了实现这一点的方法。

弗兰克和沃尔特斯对重度抑郁症患者和治疗提供者进行了定性研究，结果显示，许多患者进入重度抑郁症不是因为他们想要这样做，而是因为他们经历了由于药物非法而导致的选择受限;来自同伴和家庭的压力;害怕当局夺走他们孩子的监护权;和/或因为内化的耻辱感。然而，对患者及其与医疗机构互动的分析往往假设患者是自愿接受治疗的，治疗决定往往是在此基础上做出的。弗兰克和沃尔特斯建议认识到寻求治疗的强制性背景可能为治疗提供者和患者提供见解，以制定更有效的互动策略。有必要进行进一步的研究，以评估在不改变广泛的上游压迫环境的情况下，改善相互作用是否会降低过量死亡率。

这一期的其他论文奠定了社区一级干预的基础。其中一些，比如Bagchi等人。，Riazi等人。,Des Jarlais等人。，通过社区教育和/或咨询来解决这个问题。Ellis等人。建议既要进行教育干预，又要改变当局应对抑郁症的方式。

Bagchi等人。将类阿片过量、丙型肝炎和艾滋病毒视为一种合并症，需要采取综合干预措施，考虑到每一种情况，并建议采取干预措施，应对增加风险的更广泛的潜在因素;比如病耻感、结构性脆弱性和孤立的护理系统。他们描述了一个90分钟的结构能力课程来培训初级保健提供者。90分钟的限制是现实的，因为美国的医疗保健专注于高利润的个人保健，尽管人们普遍认为解决“上游”的社会和结构决定因素至关重要。提供者级干预也是自我限制的。充其量，它们能使患者与提供者之间的互动得到更好的认识和实践，但这无法改变构成阿片类药物流行基础的压迫性结构。

Riazi等人。描述一个为高危人群和旁观者提供过量用药教育和纳洛酮分发培训的创新项目，以便逆转过量用药。该项目在公共活动、社区组织、药物使用项目、教育设施、无家可归预防项目、基于信仰的组织和替代监禁项目中实施。它还采用培训教员模式，教医科学生和护士在这些技术方面培训其他人。本文还提供了一些有用的信息，介绍了他们如何在COVID-19初始紧急时期调整该项目。

Des Jarlais等人。提出了一个模型，说明一些注射毒品的人如何开始注射其他PWUD(这与更高的感染和过量的风险相关)。这一过程的各个阶段是传播对注射吸毒的积极看法;被别人要求主动，然后主动。早就有人提出，减少伤害的努力可能与潜在的引发者合作，以阻止他们引发他人，或至少说服他们模仿更安全的注射技术(亨特等人，1998年)．Des Jarlais和他的合作者开发了一种“打破循环”的干预方法，来定位可能的启动者，并训练他们不要启动其他人。这种干预似乎减少了此类启动者启动其他注入的程度(Des Jarlais等，2019；Uusküla等，2022年)．

这是一种有希望的干预措施，但仍有几个重要的问题有待回答。那些要求被启动的PWUD会找到其他人来启动他们吗?2.在那些没有这样做的人当中，有多少人没有经验丰富的注入者的帮助就启动了?3.被潜在注射者拒绝的经历，或找不到注射者的经历，是否降低了随后过量注射、死于过量注射或在询问的PWUD中感染的可能性?4.在一个地区或一个PWUD的社会网络中实施打破循环干预是否减少了该地区或网络中初始注射和/或过量注射的比率?

Ellis等人。对伊利诺伊州南部农村地区PWUD的医疗经验进行了定性研究。参与者报告了他们的治疗使他们不敢使用医疗服务的几种情况。这些问题包括强迫置管、向执法部门透露药物检测结果、与社区成员分享咨询会议的细节，以及如果有人服用过量，害怕拨打紧急服务电话。他们建议对急诊科的执法职能进行改革和明确，在逮捕期间制定转移政策，进行羞辱培训，对急救医疗提供者进行减少伤害教育，以及在急诊科和地方减少伤害机构之间建立转诊系统。这些建议在实践经验和理论上都有一定的基础，但还需要进行研究，以确定它们是否能恢复PWUD对医疗服务的信任，特别是这些努力是否能减少致命的过量用药。

Ventuneac等人。而且Guarino等人。，关注风险的流行病学。

Ventuneac等人。表明艾滋病毒携带者不成比例地使用阿片类药物。在某种程度上，这可能是由于通过高风险注射或性行为获得艾滋病毒。此外，由于HIV相关并发症或疾病，一些HIV感染者会经历一段时间的剧烈疼痛，这可能导致药物起始、依赖和过量风险。

Guarino等人。研究了一组社区招募的年轻成人(18-29岁)阿片类药物使用者，以评估童年创伤事件与7种不同药物行为开始年龄的关系。他们观察到，参与者经历的童年创伤事件类型越多，他们开始使用每种药物的年龄就越早。这表明，童年创伤可能会导致高风险药物使用的脆弱性。一项队列研究可以提供关于这些关系的额外信息。

在美国服药过量死亡率持续上升的40年背景下，尚不清楚的是(贾拉尔等人，2018)的问题，在某些时期与阿片类药物使用的增加密切相关，即人口水平上阿片类药物使用和/或过量死亡率的增加是否部分是由儿童创伤的增加造成的。这当然是合理的，例如，片面的阶级战争描述弗里德曼等人。可能在成年人中产生家庭和个人压力源，进而导致儿童创伤的增加。更多地了解这一途径及其流行程度，可能为开发创新的预防方法指明道路，通过上游方法来减少儿童创伤，干预过量死亡。

这些论文中讨论的许多研究和创新建议涉及上游干预措施或扩大和改进现有的减少危害和治疗努力。虽然没有论文关注这些，但我们也建议确保更安全的药物供应可以减少合成阿片类掺假物的过量风险。此外，废除对吸毒的刑事定罪可能会导致更多的药物治疗寻求，减少耻辱，并因此减少阿片类药物相关的死亡率。鉴于类阿片危机的范围，我们敦促加大努力，制定、实施和评估创新战略、社区伙伴关系和公共卫生政策。

作者的贡献

所有列出的作者都对这本书做出了实质性的、直接的和智力上的贡献，并批准其出版。

资金

这项工作得到了美国国家药物滥用研究所P30 da01041拨款的支持。

利益冲突

作者声明，该研究是在不存在任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或金融关系的情况下进行的。

出版商的注意

本文中表达的所有主张仅代表作者的观点，并不代表其附属组织的观点，也不代表出版商、编辑和审稿人的观点。任何可能在本文中进行评估的产品，或可能由其制造商做出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

作者免责声明

本文内容仅由作者负责，并不代表美国国立卫生研究院的官方观点。

参考文献